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围围⼿⼿术术期期PDCA案案例例

围⼿术期管理PDCA案例

为加强我院围⼿术管理，规范围⼿术期各项医疗⾏为，保障医疗质量安全，根据医院评审关的管理理论，医务部质控办应⽤

PDCA循环管理流程对我院围⼿术期关内容进⾏管理，希望能通过寻找问题、总结原因、制定⽬标及采取改进措施，从⽽形

成长效机制，持续推进围⼿术期管理⼯作。

⼀、背景及计划阶段P

2012年4⽉前我们仅对⼿术开台时间、术前⼿术部位标⽰、术前安全核查、术前关准备、⼿术预防使⽤的抗菌药物进⾏重点

监管。

1.围⼿术期管理现状

（1）⼿术部位标⽰：术前个别⼿术科室未标⽰，且全院⼿术标⽰记号五花⼋门，各种形状，⽆统⼀规范的标记。

（2）⼿术安全核查：⼿术前三⽅不能同时进⾏安全核查，⼿术安全核查表合格率低，经常没有⼿术医师或⿇醉师未签字。

（3）术前准备：《病程记录》、《术前⼩结》⽆上级医师签字。术前关法律⽂书（如住院患者诊疗知情同意书、授权委托

书、输⾎治疗同意书、术前谈话记录、关植⼊材料使⽤同意书）填写不完善或⽆主管医师签字。个别急诊⼿术术前没有《⾸

次病程记录》，且⽆任何术前关检查。

（4）开台时间：各⼿术室开台时间仍偏晚。

（5）⼿术预防使⽤的抗菌药物：Ⅰ类切⼝⼿术2012年1⽉⾄4⽉波动在98.3%-100%之间。

（6）⼿术进⾏中接听电话、谈论和⼿术⽆关话题。

2.分析原因

（1）⼿术部位未标⽰原因分析：部分⼿术医师认为对患者病情已经很熟悉了，没有必要再进⾏⼿术部位标⽰。

（2）⼿术安全核查：⼿术医师原因：90%的⼿术医师认为⼿术前⼀⽇对⼿术患者进⾏标识，对病情掌握全⾯，已经核对患者

⾝份、⼿术部位标识和⼿术⽅式。有些医师认为护⼠或其他⼈员已核对过，具有侥幸⼼理，对三⽅共同核查不够重视。⼿术安

全核查执⾏率达不到100%，绝⼤部分是因为⼿术医师未进⾏核对，未及时填写安全核查表造成的；⿇醉医师原因：⿇醉医师

认为⼿术前⼀天对⼿术

患者进⾏术前访视，了解患者的病情和⿇醉评估，⼿术当⽇⼜进⾏⿇醉谈话和签字，核对的重复性较多，存在抵触⼼理。

3.制定⽬标

根据既往围⼿术期检查结果，拟定⽬标，即在医院管理部门的领导及各关⼿术科室的配合下，质控办派专⼈每周进⼊⼿术室

对围⼿术期医疗治疗安全进⾏监管。重点在：⼿术部位标⽰、⼿术安全核查、术前准备、⼿术风险评估、术前⼿术安全核查、

⿇醉前访视记录及知情同意书、围⼿术期预防性抗菌药物应⽤、⼿术分级管理等。

⼆、实施管理阶段D

1、根据我院《⼿术管理制度》、《⼿术全院核查制度》、《术前病例讨论制度》、《重⼤⼿术报告审批制度》、《⼿术分级

管理制度》、《⼿术风险评估制度》等制度，制定出患者术前检查表、⼿术安全核查制度表、⼿术风险评估表、⼿术部位标⽰

检查表等专项检查表。

2、根据各项关⼿术制度制度出了《术前安全核查表》，经神经外科、普外科、胸外科临床专家审核，拟与信息科合作，嵌

⼊HIS系统，可以做到对术前不合理⼿术申请的限制，以保障医疗质量安全。

3、与⿇醉科联系拟对创优中需要职能部门监管的条款进⾏监管。

4、继续每周进⼊⼿术室对关内容进⾏检查。

三、检查落实阶段C

（1）⼿术部位标⽰：⽬前⼿术前⼿术部位标⽰涉及到双侧及多层⾯的基本能达到100%。但是存在问题是：标⽰不统⼀，标

⽰图形各式各样，⽤笔不统⼀，颜⾊不统⼀，因此仍需进⼀步规范。

（2）⼿术安全核查：⼿术安全核查合格率波动在59%-82%之间，距离创优要求100%的还有较⼤距离。

（3）术前准备：仍存在《病程记录》、《术前⼩结》⽆上级医师签字。术前关法律⽂书（如住院患者诊疗知情同意书、授

权委托书、输⾎治疗同意书、术前谈话记录、关植⼊材料使⽤同意书）填写不完善或⽆主管医师签字。但上述情况较前明显

改善。

（4）⼿术风险评估：2012年12⽉开始执⾏，⽬前⼿术患者病历中基本都有风

险评估表，检查中存在问题是术前⼿术医师部分未进⾏评估，偶有⿇醉师术前未进⾏风险评估。2013年6⽉合格率为：

54.5%。

（5）术前⼿术安全核查：尚未嵌⼊HIS系统，进⾏⼿术申请前限制。

（5）⼿术开台时间：第⼀台⼿术开台时间合格率波动在31.8%-91%之间。（6）⿇醉前访视记录及知情同意书：存在以下问

题：(1).知情同意书部分医师填写后没有夹⼊病历，⽽是随⼿放⼊⾃⼰⾐袋中或放置于台⾯上。(2).⿇醉前访视记录、⿇醉知

情同意书填写不完善（例如个别⽆主治医师签名、项⽬填写不完善、⿇醉计划未打钩等）。

（7）围⼿术期预防性抗菌药物应⽤：Ⅰ类切⼝抗菌药物使⽤合格率为：97.8%。

四、总结评价阶段A

1．⼿术