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自建房屋安全隐患应急排查记录表(2021版)--第1页
自建房屋安全隐患应急排查记录表(2021
版)
自建房安全隐患应急自查记录表
业主：____________________
建成时间：_________________
层数：____________________
基础类型：□条形基础□独立基础□桩基础□其他：
____________________
设计情况：□经有资质单位设计，设计单位：
____________________
未经正规设计：□有施工草图□无施工草图
房屋地点：市县（区）街道（乡镇）
____________________
社区（村）路（街巷）号：____________________
联系人____________________
共层，地下层、地上层建筑面积m2：
____________________
年月：____________________
自建房屋安全隐患应急排查记录表(2021版)--第1页
自建房屋安全隐患应急排查记录表(2021版)--第2页
现使用用途：□经营性（包括但不限于餐馆、旅馆、教育
培训、商业等各类经营性房屋）
自住□租赁□生产□居住、仓储、加工“三合一”□其他：
____________________
1.重大危险：存在以下情形之一的为重大危险
1.1房屋出现明显倾斜且墙体出现斜裂缝
1.2框架柱出现竖向受力裂缝且保护层剥落，钢筋外露
1.3框架柱一侧出现水平裂缝，对侧混凝土压碎
1.4主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝且裂缝向上延伸达
梁高的2/3，或宽度大于1.0mm
1.5主梁端出现斜裂缝
2.危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计
单位设计，或存在以下三种及以上情形的或同种情形存在三个
构件（处）及以上的
2.1地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm
2.2墙体出现斜裂缝且裂缝宽度超过10mm（仅单条裂缝
时）或超过5mm（多条裂缝时）
2.3柱、梁因钢筋锈蚀造成胀裂且缝宽大于1.0mm
自建房屋安全隐患应急排查记录表(2021版)--第2页
自建房屋安全隐患应急排查记录表(2021版)--第3页
2.4阳台或雨篷等悬挑构件明显下挠，悬挑构件根部开裂
或相连的墙体出现宽度大于0.5mm的通长裂缝
2.5主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝
2.6人字屋架无下弦拉杆，或屋架明显侧倾且屋架间无支
撑
2.7钢屋架节点焊缝、螺栓或铆接有拉开、变形、滑移、
松动、剪坏等严重损坏
3.暂无危险：不属于重大危险或危险情形的
自查情况：____________________
自查结论：□强□危险□暂无危险
如果存在危险情形，请填写以下内容：
应立即委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结论进
行相应整改。
自查人（签字）：____________________
自查日期：年月日
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自建房屋安全隐患应急排查记录表(2021版)--第4页
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