重度哮喘诊治和机械通气.pptVIP

结果

I、II两组存活率、机械通气时间和住院时间比较林荣海，等机械通气的指征绝对适应证：心跳呼吸骤停，呼吸浅表伴神志不清或昏迷严重低氧血症和精神状态急剧恶化。适应证：（应该尽量避免作出插管通气的决定。气管插管可加重气道痉挛，正压通气会显著增加气压伤和循环衰竭的危险。发生呼吸性酸中毒即行气管插管的传统主张现已摒弃。另一方面，确有插管需要时，应当机立断，避免延误治疗时机。）极度呼吸困难，特别是PaCO2进行性升高伴酸中毒者相对指征:经积极治疗仍持续恶化者为相对指征在医疗条件允许的情况下，插管上机宜早不宜迟哮喘急性发作的严重症判断临床特点重症危重气短休息时体位端坐呼吸讲话方式单字不能讲话精神状态常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗大汗淋漓呼吸频率常30次/分辅助呼吸肌活动及三凹征常有胸腹矛盾运动哮鸣音响亮、弥漫减弱、乃至无脉率120次/分脉率变慢或不规则奇脉常有，25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF占预计值比例或个人最佳值60%或100L/分或作用时间2h动脉血氧分压60mmHg动脉血二氧化碳分压45mmHg氧饱和度90%PH降低机械通气的方式简易呼吸囊，无创机械通气（CPAP，PSV）非侵入性正压通气(NIPPV)：耐受性？人机协调？气道分泌物？气道给药？无创机械通气的问题：低血压，意识不清，危及生命的低氧血症不宜进行无创机械通气的情况：机械通气的方式气管插管进行机械通气：指征，插管途径一般经口插管：操作方便，且留置时间短尽可能用粗管，以利分泌物引流呼吸器参数起始设置潮气量8-10ml/kg，每分钟通气量≤115ml/kg（8-10L）频率10-12次/分，呼气末正压=0kPa，吸呼比1:3吸气流速？一般用高流速机械通气的方式模式一般主张用定容模式定压模式调节不及时易出现意外因为哮喘病人急性期气道阻力高，早期所需驱动压力高随着气道痉挛的缓解，气道阻力迅速下降关于PHC：不得已而为之，保证理想氧合为前提，不必过分追求通气量（治疗1-3小时后）回家处理·继续规律吸入?2激动剂考虑口服皮质激素递减疗法·指导正确用药（尤其是吸入药物的使用方法）建立随访和长期治疗的计划住院治疗·吸入短效?2激动剂和抗胆碱能药物（1次/2小时）·吸氧·全身性皮质激素·联合应用其他平喘药物（茶碱类﹑抗胆碱类等）·考虑使用次选平喘药物（注射用?2激动剂﹑硫酸）·监测临床表现﹑PEF﹑血氧饱和度及血茶碱浓度防治并发症入住ICU治疗·（同住院治疗）·密切观察病情变化·意识清楚者可以试用无创正压通气考虑气管插管和机械通气（参考有关章节）6-12小时后无改善达到哮喘的控制时间:Woolcock,ERS2000100%改善年月日周无夜间症状PEFamFEV1气道高反应↓不需使用短效?2激动剂重症哮喘发作病人与正常人进出水量的比较来源进入水量(ml)正常人哮喘病人来源排出水量(ml)正常人哮喘病人饮水1200400尿1000300食物中水1000250粪500100内生氧化水30050呼出气5001300汗液5001000合计250070025002700氧疗建立静脉通道，纠正脱水?2受体激动剂以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入皮下或静脉用药（尽量少用）经呼吸机的进气管道的侧管雾化吸入MDI＋储雾罐（spacer)就诊前过量使用?2受体激动剂，心率120次/分者严重高血压、心律失常、心绞痛的患者禁用01静脉注射?2受体激动剂可能引起严重的低钾，应及时补充钾盐最好作心电监护不宜再使用02应用?2受体激动剂的注意事项茶碱类负荷剂量：4-6mg/kg缓慢静脉注射维持剂量：以每小时的速率静滴注意事项：老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与?2受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害降低内源性迷走神经兴奋性，阻断因吸入