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家庭医生团队入户大走访及健康宣教行动

方案

根据上级要求，制定本方案。

一、工作目标

坚持以人民健康为中心，围绕群众急难愁盼问题，公开家庭

医生团队、公开家庭医生服务内容，送卫生健康政策入户、送家庭

医生服务入户，协调解决群众看病就医不够便利问题，加强源头

治理、接受群众监督、建立长效机制，持续提升基本医疗满意度。

二、工作内容

（一）统一设计制作团队公开服务牌。参照市级基础模板（附

件1）,统一设计制作家庭医生团队公开服务牌，内容应当包括：

团队成员姓名、照片、联系电话、团队二维码、服务内容、医联体

上级医院名称等公开要素。可根据实际情况增加特色服务及“十

公开”内容，每个区市公开服务牌样式应当保持总体一致。

（二）集中部署张贴。各机构要主动对接、协调各镇街、各

村居，组织家庭医生团队根据服务网格情况，联合村（居）公共卫

生委员会、小区物业、功能社区等，将公开服务牌张贴至各楼道信

息栏、各小区宣传栏、村（居）公示栏、功能社区信息栏、电梯等

显要位置，要确保当地居民能够在显眼处看到公开内容，了解和

掌握自己身边的服务团队。原则上,结合公开服务牌张贴，要组织

各团队进村进社区（含功能社区）开展一次主题宣传义诊活动，进

一步提高家庭医生签约服务知晓率。

（三）开展大走访及健康宣教。应以网格为单位，组织各医

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联体（城市医疗集团、县域医共体和专科联盟）牵头医院与基层医

疗卫生机构一起组成家庭医生团队进村入户驻功能社区，以家庭

医生签约服务为载体，结合日常诊疗、上门服务、集中义诊、重点

人群随访等有利时机，开展家庭医生团队与签约群众、尚未签约

群众“面对面”走访及健康宣教活动…

三、深入推进家庭医生服务“六个拓展”“三个延伸”

（一）走访“家庭户”，完善“家庭”签约服务模式。以老

年人、高血压、糖尿病等患者为核心，由重点人群个人签约拓展到

重点人群家庭签约，建立家庭和个人健康管理相结合的家庭医生

签约服务模式。基层医疗卫生机构可以在上级医院指导下，将家

庭体检计划制定、疫苗接种计划制定、家庭药箱管理指导、居家防

跌倒指导、全员中医体质辨识、家庭养生药膳指导、居家艾灸或理

疗康复指导、居家健康监测设备购买和使用指导等方面，制定专

门服务清单，供以家庭为单位签约的居民选择，纳入家庭服务包

内容。

（二）走访“集体户”，加快落实送家庭医生服务。要发挥

统筹协调、组织推动作用，组建专班摸清属地内各级各类二级以

上医院和专业公共卫生机构数，统计好属地内功能社区基本情况，

建立好联系机制；要依托网格组织落实好上级牵头医院参与家庭

医生服务团队具体措施。

医疗机构和专业公共卫生机构要组织专家团队主动加入网

格内家庭医生服务团队，并做好“医药”双下沉，确保基层家庭

医生手中有上级医院的专家号源、预约检查、预约床位等资源，同

时，要组织系统学习家庭医生签约服务政策，充分理解送家庭医

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生服务的内涵和要求，根据机关企事业单位、学校、社区、乡村等

功能社区需求，上门为协作单位开展健康教育讲座和义诊活动，

普及卫生防病知识；日常可通过微信群