急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(全文版).docVIP

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（全文版）

急性非静脉曲张性上消化道出血（acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB）是临床最常见的急危重症之一，《中华内科杂志》《中华医学杂志》《中华消化杂志》《中华消化内镜杂志》及中华医学会消化内镜学分会曾于2015年底在南昌组织消化内科、消化内镜、普通外科及急危重症医学等多个学科专家进行专题讨论，共同制定并颁布了《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015，南昌）》[\t/CN112137201908/_blank1]，该指南对我国ANVUGIB的临床诊治起到了很好的指导作用。近3年来，随着各学科技术的飞速发展，对于ANVUGIB的诊断和治疗又有了新的认识和进展，因此中国医师协会内镜医师分会消化内镜专委会联合《中华内科杂志》《中华医学杂志》《中华消化杂志》及《中华消化内镜杂志》于2018年再次组织相关领域的专家，结合近年来国内外高质量临床证据及参考相关指南，对2015年颁布的指南修订如下。

一、定义及流行病学

ANVUGIB是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾病引起的出血，也包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾病引起的出血。ANVUGIB的发病率近20年来在逐渐下降，目前趋于稳定。如美国ANVUGIB的发病率已从2001年的78.4/10万降至2009年的60.6/10万，其中消化性溃疡所致ANVUGIB的发病率也从48.7/10万降至32.1/10万；欧洲地区ANVUGIB的发病率从1990年的55/10万~60/10万下降至2000年的25/10万~35/10万[\t/CN112137201908/_blank2]。近期我国一项回顾性大宗病例分析显示，与1997—1998年相比，2012—2013年消化性溃疡出血仍然是上消化道出血的最主要原因（52.7%）；高危溃疡（ForrestⅠa、Ⅰb、Ⅱa和Ⅱb）的检出率增加（28.2%比15.7%）；总体病死率无明显下降（1.7%比1.1%）[\t/CN112137201908/_blank3]。

二、ANVUGIB的诊断

1．症状及体征：

若患者出现呕血和黑便症状，伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象时，急性上消化道出血诊断基本可成立。部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者应避免漏诊。

2．内镜检查：

无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB。

3．应避免将下列情况误诊为ANVUGIB：

某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入消化道，服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）可引起粪便发黑。对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。

三、ANVUGIB的病因诊断

1．ANVUGIB的病因：

多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。近年来服用非甾体类消炎药（NSAID）、尤其是阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也逐渐成为上消化道出血的重要病因。少见病因有食管黏膜撕裂症（Mallory-Weiss综合征）、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆胰管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起上消化道出血。我国ANVUGIB病因主要包括消化性溃疡（56.6%）、急性胃黏膜病变（13.6%）、恶性肿瘤（13.2%）、其他（16.6%）等[\t/CN112137201908/_blank4]。

2．重视病史与体征在病因诊断中的作用：

如消化性溃疡常有慢性反复发作上腹痛史；应激性溃疡患者多有明确的应激源；恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表现；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。药物性溃疡常有服用非甾体类抗炎药、抗血小板药、抗凝药病史。

3．内镜检查是病因诊断中的关键：

（1）内镜检查能发现上消化道的病变，应尽量在出血后24h内进行，并备好止血药物和器械。对于合并血流动力学不稳的上消化道出血的患者，应在积极液体复苏纠正血流动力学紊乱后尽早行紧急内镜检查。（2）有循环衰竭征象者，如意识淡漠，皮肤苍白，四肢湿冷等，应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。（3）应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域。对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。若发现有2个以上的病变，应判断哪个是出血性病灶。

4．不明原