冠心病临床病例讨论.pptVIP

01020304辅检：肾功能、电解质正常、血常规正常；血脂：TG2.00mmol/L↑，LDL-C3.12mmol/L；05入院心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高；心肌酶谱提示：AST60u/LCK406u/LCK-MB56U/L,cTnI3.2ng/ml；胸片无明显异常；心脏彩超：左房3.4cm，左室5.0cm，EF58%。06入院时门诊心电图患者入院立即给以尿激酶150万u溶栓治疗，等待溶栓治疗时患者心电图出现以下改变，并且出现血压下降度房室传导阻滞溶栓治疗的同时立即行临时起搏器植入术。术后心电图如下：logo患者溶栓治疗后胸痛明显缓解，房室传导恢复，复查心电图如下：01该患者目前诊断什么？02溶栓治疗的适应症及禁忌症有哪些？03该患者还应该采取的治疗措施有那些？04该患者最可能发生的病变血管为那一支？提问：该患者目前诊断：冠心病急性下壁心肌梗死Ⅲ度房室传导阻滞心功能2级2型糖尿病■溶栓治疗的适应症如下：患者应明确诊断为STEMI，并符合下列情况：①两个或两个以上相邻导联ST段抬高(肢导≥0.1mv，胸导≥0.2mv)或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间12h，患者年龄75岁；②ST段显著抬高，年龄虽75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑；③STEMI，发病时间已达12～24h，但如仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者也可考虑。非ST段抬高心肌梗死及不稳定心绞痛，溶栓治疗不但无益，可能有害。溶栓治疗的禁忌症如下：1.既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；2.中枢神经系统受损，颅内肿瘤或畸形；3.近期（2—4周）有活动性内脏出血；4.未排除主动脉夹层；5.入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；7.近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏；8.近期（＜3周）外科大手术；9.近期（＜2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术；溶栓治疗成功的表现溶栓治疗开始后60～90min内ST段抬高至少降低50％（新指南推荐90min进行临床评价）。患者在溶栓治疗后2h内胸痛症状明显缓解，但症状不典型的患者很难判断。心肌损伤标志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同工酶酶峰提前到发病12～18h内，肌钙蛋白峰值提前到12h内。溶栓治疗后2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。镇痛、镇静治疗（吗啡等）调脂、稳定斑块：阿托伐他汀片40mg1/晚抗血小板治疗：拜阿司匹林片0.1g1/日氯吡格雷片150mg1/日，抗凝治疗：依诺肝素4000u皮下注射Q12h改善心肌供血、降低心肌耗氧量：曲美他嗪片20mg3/日扩容治疗:羟乙基淀粉静脉输注维持血压：多巴胺静脉泵人，血压稳定后停用。其他治疗措施如下：病情稳定后行冠脉造影检查，明确为右冠中段严重狭窄，行冠脉PCI治疗。总结：下壁心肌梗死容易合并缓慢型心律失常，多数下壁心肌梗死患者发病后心率不快，负性心率药物要慎用。下壁多为右冠状动脉供血，右冠状动脉发出窦房结支及房室结支，如果右冠中段闭塞，房室结动脉缺血，可导致房室结传导阻滞，如果右冠开口闭塞累计窦房结动脉可以导致严重的窦性停搏，下壁缺血时多兴奋迷走神经，可以出现恶心、呕吐等消化道症状，迷走神经兴奋也可以导致缓慢型心律失常。总结：下壁心肌梗死患者多数左心功能正常，肺部淤血表现较轻，而下壁心肌梗死导致的迷走神经兴奋及患者发生的出汗、恶心、呕吐等症状可以导致血容量的明显不足，容易合并低血压。所以在下壁心肌梗死中补液、扩容治疗很重要，一旦补液、扩容治疗仍不能维持血压，需要及时用多巴胺等血管活性药物。

冠心病临床病例讨论患者，男性，56岁；主诉：因“反复劳力性胸闷2年”入院；现病史：2年前患者无明显诱因出现胸闷不适，表现为心前区紧缩感，伴气促，活动时明显，每次发作持续约10多分钟，休息或含服“速效救心丸”后，症状缓解，2年来上述症状反复发作，均与活动有关，未行正规检查治疗，病程中未出现明显胸痛及肩背部放射痛，无大汗淋漓及乏力，无恶心呕吐，无黑曚晕厥，现为求进一步诊治，来我院就医，门诊以“冠心病”收入院。病例一既往史：无高血压病史、无糖尿病病史；否认药物及食物过敏史；有长期吸烟史、每日1包。查体：T36.4℃，R19次/分，