糖尿病慢性并发症.ppt

毛细血管扩张血-视网膜屏障功能通透性微血管瘤血管闭塞血管新生（视网膜、视乳头、睫状体等）糖尿病性视网膜病变血管反应模式12毛细血管周细胞变性，消失01基底膜肥厚02微血管瘤形成03毛细血管内皮细胞损伤，血管闭塞04血管新生05糖尿病性视网膜病变的病理仔细检查双足：典型的溃疡发生于足的压力承受点，特别是足跟和跖骨头。溃疡的周围为胼胝。神经性溃疡者可有其他的特征性改变，如Charcot关节病、足的皮温高等。适当的治疗，90%的神经性溃疡可以愈合。处理的关键是要减轻原发病造成的压力。可以通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力。溃疡的处理，主张湿敷，有利于肉芽形成，另一些作者认为无此必要。难以治愈的足溃疡，可采用一些生物制剂或生长因子类物质。足溃疡愈合后，患者仍处于再发生溃疡的危险中。应加强教育，教会患者如何保护足，学会选择适合自己的鞋袜，定期看足医等。神经性足溃疡的处理认真检查周围动脉。即使对于典型的神经性病变患者，也要如此。足背动脉甚至腿部的动脉搏动减弱或消失。多普勒超声检查腿与足的动脉和测定踝-肱动脉血压指数。踝-肱动脉血压指数计算方法为踝动脉压/肱动脉压。正常比值1.0。0.6---下肢有严重的阻塞性病变。偶尔有明显下肢动脉病变者，踝-肱动脉血压指数是正常的。严重的缺血，或非创伤性检查发现异常，应该行血管造影，因为部分血管病变是可以治疗的，根据动脉阻塞的严重程度和范围，采用血管成形术或远端、近端血管搭桥术。缺血的处理探针检查疑有感染的溃疡。如发现窦道，探及骨组织，要考虑骨髓炎。取溃疡底部的标本作细菌培养。X片可发现局部组织内的气体--深部感染。平片上可见到骨组织被侵蚀---骨髓炎。99mTc骨扫描是敏感的，但Charcot关节病时骨对99mTc的摄取是增加的。111In标记的白细胞扫描能发现早期的感染，但不能鉴别软组织病变和骨组织病变。核磁共振诊断技术似乎是敏感的、特异的，但有待于进一步证实。32145糖尿病足溃疡合并感染的处理骨髓炎和深部脓肿者，常需住院。尽可能使血糖达到或接近正常。加强抗炎治疗，采用三联抗菌治疗。药物敏感试验---采用合适得抗菌素。与外科医生加强联系与合作。感染的治疗1表浅的感染，可采用口服广谱抗生素，不应单独使用头孢霉素或喹诺酮类药物。口服治疗可以持续数周。3结合一系列X片来了解治疗的效果。深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨组织和截肢。2深部感染，开始时应从静脉给药，以后再口服维持用药数周(最长达12周)。感染的治疗多学科的合作---预防糖尿病足病变糖尿病专科护士--糖尿病知识的普及教育。足病医生随访患者的足并进行皮肤、指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套。专科医生加强糖尿病的控制。了解糖尿病足的危险因素。控制或消除这些危险因素。如何来应付一些特殊的情况。如何来保护自己的足。什么情况下应及时看医生2穿鞋以前要看看鞋内有否异物5定期看医生3防止烫伤，洗脚前先用手试水温6戒除不良的生活方式如吸烟等1每天检查足、穿合适的鞋4不要赤足糖尿病足保护教育的原则4期病变，应该行血管重建手术。休息时有疼痛的坏疽患者及血管病变广泛而不能手术者，要给予有效的截肢，尽可能在膝以下截肢。截肢前最好做血管造影，以决定截肢平面。有些小的趾端的坏疽在控制感染后会自行脱落。积极控制感染。对症处理，如心衰、控制高血压、治疗水肿等。截肢手术后灯患者，要给予康复治疗，加强有关足保护的教育。糖尿病足的缺血性病变长期的糖尿病史01周围神经病变、自主神经病变，特别是有体位性低血压和胃麻痹02骨质疏松者，易患Charcot关节病03Charcot关节病主要是长期制动矫形器纠正足的压力异常鞋子内用特殊的垫子特殊的磷酸盐，有一定效果，需要进一步观察外科手术治疗Charcot关节病。疗效不佳Charcot关节病的治疗少见得糖尿病并发症可能是由于自主神经病变有关水肿通常是影响双足，严重者的水肿可及大腿诊断时除外其他水肿原因，如心衰治疗上药物---麻黄素神经性水肿糖尿病肾病(DN)DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种重要表现，是DM致残、致死的重要原因011型DM约有40％死于DN尿毒症；2型DM中DN发生率约20％，其严重性仅次于心脑血管病02在欧美国家，因DN已导致慢性肾功能不全、而需血液透析或肾移植的患者，占透析及肾移植的1/3；在我国，人数也占相当大的比例03DN的发病机理(一)尚未完全阐明，DN的发生发展是遗传与环境因素相互作用的结果