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心血管无创检查在社区应用

的常见误区

病史不科学诊断太随意01“胸痛=冠心病”胸痛占心内科门诊第1位，2/3非冠心病胸痛占急诊近三成，2/3并非冠心病02诱发因素：劳力，激动，刺激，过饱等疼痛部位：胸骨后，手掌大，固定疼痛放射：咽、牙、左前臂等疼痛性质：压迫，紧缩，闷胀持续时间：1-15分钟，阵发缓解方式：休息、含硝甘后几分钟好转典型心绞痛特点不典型心绞痛阵发性不适（也属angina）：胸闷，憋气，心悸无痛性心肌缺血倾听互动、合理诱导01主线明确、兼顾全面02胸痛--心绞痛，心悸--心律失常，03气短--心功能不全/肺病，颈部/后背非阵发痛—颈椎病04诊断层次：05疑诊—待查，06拟诊—临床初诊，07确诊—可靠客观检查证据08应该：科学采集病史客观分层诊断滥用心电图，未动态比较：“ST-T异常=心肌缺血=冠心病”ST段轻度压低，T波异常：正常人群男性7.7%;女性8.4%以下人群更常见：女性老年人血电解质紊乱抗心律失常药物1ST段水平或下斜型降低≥0.1mV，阳性率约30%-40%2心绞痛缓解后心电图可恢复正常3有时也可出现无痛性心肌缺血改变4多年或多月非动态性的“ST-T”改变，可能由高血压，心肌病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致CHD诊断:心电图动态改变激发试验，包括平板或踏车运动试验，多巴酚丁胺、潘生丁或腺苷等药物激发试验，核素心肌扫描等等。动态监测（12导联Holter）无痛性或有痛性缺血;多排（64）螺旋CT,阴性排除;运动试验的诊断准确性约80%左右，存在10%-20%的假阳性或假阴性率;切记不稳定心绞痛不宜做运动试验CHD诊断:心电图激发试验2018知识不更新，观念无循证012019“早搏=心肌炎/冠心病”022020早搏40岁=心肌炎032021早搏/房颤50岁=冠心病042022过分看重Lown分级，且治疗过积极。05壹化验结果判定简单草率贰“心肌酶升高=心肌炎/冠心病”叁青少年=心肌炎肆中老年=冠心病心梗，光查CK、GOT等伍注意：CKMB/CK比值，CK动态性倍增，且除外他因，有条件结合TnT/I化验项目落后，标准陈旧“血液粘滞度”指导“活血化淤”；血脂项目只测TC、TG，而不重视LDL-C；且血脂标准仍沿用老人群标准：即LDL-C正常值3.4mmol/L应该：LDL-C在冠心病等危证2.6mmol/L,高血压等中危患者3.4mmol/L，低危者4.1mmol/L即可。极高危（DM+CHD/卒中；ACS）1.8mmol/L.过分看重冠造，忽略功能评价心电图平板运动试验不开展/不敢用；怀疑所有胸不适者为CHD嫌疑，推荐一律行冠造；待心梗后才倍加重视，一律冠造+PCI；PCI后一律冠造复查；注意：评价应：形态学+功能，冠脉+心脏，CHD+RF，效/险，效/价冠脉造影，准确性约99%，可使≥200μm直径的冠脉显影；对不稳定心绞痛冠造比激发更安全；对痉挛性或微血管性缺血不能获取直接证据；冠脉内超声，可以准确判定不规则（功能性）狭窄情况以及粥样硬化斑块的稳定性，有助于PCI选择及其疗效监测。形态学诊断金标准仅有微量/少量瓣膜返流，并无临床意义，就在结论中描述；室壁运动不良就怀疑心梗，双房大就说限制性心肌病，心脏扩大/心功能不全硬要带上CHD的帽子，等。超声报告结论不清楚重要量化指标不具体/不精确，如狭窄/返流的程度，LVd,LA,EF,室壁厚度及动度等；“老三样”、“新三样”配合欠佳“新三样”：超声、平板、监测仪，软硬件低质、低效，与上级医院对接差，有时该做的未作，如胸片、Holter、平板或ABPM；而已作的又不准确，如超声等。“老三样”：心电、胸片、听诊器，不是忽略，就是过度依赖；应该懂“高三样”（核素、CT、冠造）的适应证及其临床意义，把好关、当好健康参谋。生命网生命网**