康复患者康复评估表及康复记录单.doc

姓名

家庭

地址

____区县街道办/乡镇社区/村

联系电话

身份证号

残疾证号

卫计部门健康档案号

精准康复档案号

性别

□男□女

民族

职业

□就业□务农□未就业

户口类别

□农业□非农

婚姻

状况

□未婚□已婚□离异□丧偶

文化程度

□文盲□小学□初中□高中(专)□大学(专)□大学以上

监护人

姓名

监护人联系电话

与残疾

人关系

□配偶□父母□兄弟姐妹□祖父母□子女□邻里□其它

主要生

活来源

□个人所得□家庭供养□不定期社会救助

是否建档立卡贫困户

□是□否

社会

保险

保障

情况

□享受城乡居民基本养老保险

□享受城镇职工基本医疗保险

□享受城镇居民基本医疗保险

□享受农村合作医疗

□得到医疗、康复救助

□有其他医疗保险

□费用全部自理

享受社会救助和福利情况

□享受最低生活保障（城市）

□享受五保供养（农村）

□享受困难残疾人生活补贴

□享受重度残疾人护理补贴

□均未享受

托养

情况

□居家服务□日间照料

□寄宿托养□未托养

生活自理程度

□完全自理□需他人部分帮助

?完全依赖他人帮助

残疾等级

□一级□二级□三级□四级□未评定

主要

残疾

□视力:（□盲□低视力）

□听力

□言语:(□失语□发音障碍□其他)

□智力

□精神

□肢体:(□偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢?畸形□脊柱侧弯□儿麻后遗症

□关节疾患□其他)

致残

原因

?遗传□先天?疾病□药物中毒□有害环境□创伤或意外损伤?原因不明□围产期因素?接受热辐射（桑拿、睡热炕等）□噪声□其它

致残时间(年限)年_____月

精神病首次发病时间_____年_____月

现使用

辅具

?假肢□矫形器?助行器□轮椅?拐杖?护理床□助听器?盲杖?防压疮垫□坐厕椅□洗浴椅?生活自助具?其它

接受过何种康复服务及时间

□白内障复明手术□人工耳蜗植入

□肢体矫治手术□儿童康复机构训练

□社区康复服务□护理

□假肢、矫形器?精神病服药

□传统医疗、理疗□其它

时间:_____年___月（____/次）

使用年限

年

使用效果

□良好□一般□较差

辅具来源

□自制□自购□残联配发□租借□其它

残疾人基本信息登记表

简式Fugl-Meyer上肢运动功能评价表

检查内容

评分标准

得分

0分

1分

2分

月日

月日

月日

Ⅰ上肢

坐位与仰卧位

1有无反射活动

（1）肱二头肌

不引起反射活动

能引起反射活动

（2）肱三头肌

同上

同上

2屈肌协同运动

（3）肩上提

完全不能进行

部分完成

无停顿地充分完成

（4）肩后缩

同上

同上

同上

（5）肩外展≥90度

同上

同上

同上

（6）肩外旋

同上

同上

同上

（7）肘屈曲

同上

同上

同上

（8）前臂旋后

同上

同上

同上

3伸肌协同运动

（9）肩内收、内旋

同上

同上

同上

（10）肘伸展

同上

同上

同上

（11）前臂旋前

同上

同上

同上

4伴有协同运动的活动

（12）手触腰椎

没有明显活动

手仅可向后越过髂前上棘

能顺利进行

（13）肩关节屈曲90度，肘关节伸直

开始时手臂立即外展或肘关节屈曲

在接近规定位置时肩关节外展或肘关节屈曲

能顺利充分完成

（14）肩0度，肘屈90度，前臂旋前、旋后

不能屈肘或前臂不能旋前

肩、肘位正确，基本上能旋前、旋后

顺利完成

5脱离协同运动的活动

（15）肩关节外展90度，肘伸直，前臂旋前

开始时肘就屈曲，前臂偏离方向，不能旋前

可部分完成此动作或在活动时肘关节屈曲或前臂不能旋前

顺利完成

（16）肩关节前屈举臂过头，肘伸直，前臂中立位

开始时肘关节屈曲或肩关节发生外展

肩屈曲中途、肘关节屈曲、肩关节外展

顺利完成

（17）肩屈曲30度－90度，肘伸直，前臂旋前旋后

前臂旋前旋后完全不能进行或肩肘位不正确

肩、肘位置正确，基本上能完成旋前旋后

顺利完成

6反射亢进

（18）反射检查

至少2－3个反射明显亢进

一个反射明显亢进或至少二个反射活跃

活跃反射≤1个，且无反射亢进

7腕稳定性

（19）肩0度，肘屈90度时，腕背屈

不能背屈腕关节达15度

可完成腕背屈，但不能抗拒阻力

施加轻微阻力仍可保持腕背屈

（20）肩0度，肘屈90度，腕屈伸

不能随意屈伸

不能