危重症护理书写.pptx

汇报人:xxx20xx-03-21危重症护理书写

目录CONTENCT危重症护理概述危重症护理文书基本要求常见危重症护理文书类型危重症护理文书书写规范危重症护理文书在临床实践中的应用提高危重症护理文书书写质量策略

01危重症护理概述

定义特点定义与特点危重症护理是指对病情严重、生命体征不稳定的患者进行全面的、连续的、系统的护理。危重症护理具有病情复杂多变、护理任务繁重、护理技术要求高、需要多学科协作等特点。

保障患者生命安全提高救治成功率改善患者预后危重症患者病情严重，随时可能出现生命危险，优质的危重症护理能够及时发现并处理病情变化，保障患者的生命安全。危重症患者的救治需要医护人员争分夺秒，优质的危重症护理能够为患者赢得宝贵的救治时间，提高救治成功率。危重症护理不仅关注患者的生命体征，还关注患者的心理、社会等方面的问题，全面的护理能够改善患者的预后，提高患者的生活质量。危重症护理重要性

角色危重症护士是危重症护理团队的核心成员，承担着病情观察、治疗护理、心理支持、健康教育等任务。职责危重症护士的职责包括评估患者病情、制定护理计划、执行护理措施、观察并记录病情变化、提供心理支持、协助医生进行救治工作、开展健康教育等。同时，危重症护士还需要具备扎实的专业知识、敏锐的观察力、熟练的护理技能和良好的沟通协调能力。护士角色与职责

02危重症护理文书基本要求

010203记录内容真实数据准确用词准确准确性危重症护理文书应真实反映患者的病情、护理措施和效果。记录的生命体征、出入量等数据应准确无误，避免误差。使用专业术语，避免模糊、歧义或误导性的表述。

80%80%100%及时性危重症患者的病情变化快，护理文书应及时记录，以反映患者的实时状况。随时评估患者的病情和护理需求，及时调整护理计划和措施。与患者及其家属、医生等及时沟通，确保信息的及时传递和处理。实时记录随时评估及时沟通

全面记录连贯性签名完整完整性护理记录应具有连贯性，反映患者病情和护理措施的连续变化过程。护理文书应有相关人员的签名，以确保记录的完整性和可追溯性。危重症护理文书应全面记录患者的病情、护理措施、效果评估等信息，不留遗漏。

危重症护理文书应按照规定的格式进行书写，确保信息的规范化和标准化。格式规范书写规范存放规范使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清楚、整洁、不涂改。护理文书应妥善存放，防止丢失、损坏或泄露患者隐私。030201规范性

03常见危重症护理文书类型者基本信息记录生命体征观察病情观察与评估护理措施与效果护理记录单描述患者意识状态、皮肤情况、排泄情况等。记录体温、脉搏、呼吸、血压等重要指标。包括姓名、性别、年龄、住院号等。详细记录采取的护理措施及其实施后的效果。

监护仪器使用记录液体出入量记录病情动态变化护理问题与措施危重病人监护记录包括心电图、呼吸机、血氧饱和度监测等仪器的使用情况。详细记录患者24小时液体出入量，包括输液、饮食、排泄等。及时记录患者病情的变化情况，如意识、呼吸、循环等。针对患者出现的护理问题，采取相应的护理措施并记录。

抢救时间与地点参与抢救人员抢救过程与措施抢救结果与转归抢救记录抢救开始与结束的时间，以及抢救地点。记录参与抢救的医护人员姓名及职责。详细记录采取的抢救措施及其实施过程。描述抢救成功或失败的结果，以及患者的最终转归。

医嘱内容与执行时间执行者与核对者执行方法与结果注意事项与签名医嘱执行单记录医嘱的具体内容及执行时间。描述医嘱的执行方法及执行后的结果。记录执行医嘱的医护人员姓名及核对者姓名。注明执行医嘱的注意事项，并由执行者签名确认。

04危重症护理文书书写规范

使用统一的护理文书模板，确保格式规范、信息完整。文字清晰、表述准确，使用医学术语，避免使用模糊性语言。记录时间需具体到分钟，确保时间记录的准确性。签名规范，包括记录者姓名和职称，确保责任明确。书写格式与要求用规范的医学术语，避免使用口语化表达。术语使用与注意事项使用规范的医学术语，避免使用口语化表达。使用规范的医学术语，避免使用口语化表达。使用规范的医学术语，避免使用口语化表达。

加强护理人员的培训，提高记录意识和能力；建立记录核对制度，确保信息准确无误。漏记、错记制定书写规范，加强监督与检查；对于书写不规范的情况，及时进行纠正和整改。书写不规范加强医学术语的培训与使用，建立术语使用指南，提高记录的专业性。使用非医学术语或口语化表达明确签名规范与要求，加强签名管理；对于签名不规范或缺失的情况，及时进行补充和纠正。签名不规范或缺失常见错误及防范措施

05危重症护理文书在临床实践中的应用

病情观察与评估依据实时记录病情变化危重症护理文书应准确、及时地记录患者的生命体征、症状、体征变化等信息，为医护人员提供第一手资料，便于