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痛风诊疗规范

痛风是一种单钠尿酸盐沉积在关节所致的晶体相关性关节病，属代谢性风湿病。中国医师协会风湿免疫分会痛风专业委员会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上，制定了《痛风诊疗规范》。

降尿酸治疗的指征

痛风性关节炎发作≥2次；或痛风性关节炎发作1次且同时合并以下任何一项：年龄40岁，血尿酸480μmol/L，有痛风石、尿酸性肾石症或肾功能损害【估算肾小球滤过率（eGFR）90ml/min】、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，则立即开始药物降尿酸治疗。

降尿酸治疗时机

因血尿酸波动可导致痛风急性发作，大多数痛风指南均不建议在痛风急性发作期开始时使用降尿酸药物，须在抗炎、镇痛治疗2周后再酌情使用。如果在稳定的降尿酸治疗过程中出现痛风急性发作，则无须停用降尿酸药物，可同时进行抗炎、镇痛治疗。

降尿酸治疗的目标和流程

痛风患者降尿酸治疗目标为血尿酸≤360μmol/L，并长期维持；若患者已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作，一般情况下降尿酸治疗目标为血尿酸300?μmol/L，直至痛风石完全溶解且关节炎频繁发作症状改善，可将治疗目标改为血尿酸360μmol/L，并长期维持。

因人体中正常范围的尿酸有其重要的生理功能，血尿酸过低可能增加阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的风险。因此，专家建议，降尿酸治疗时血尿酸应当不低于180μmol/L。

降尿酸治疗

1.别嘌醇：

作为一线治疗选择。成人初始剂量50~100mg/d，每4周左右监测血尿酸水平1次，未达标患者每次可递增50~100mg，最大剂量600mg/d，分3次服用。

肾功能不全患者需谨慎，起始剂量每日不超过1.5mg/eGFR，缓慢增加剂量，严密监测皮肤改变及肾功能。eGFR：15~45ml/min者推荐剂量为50~100mg/d；eGFR15ml/min者禁用。由于HLAB*5801基因阳性是应用别嘌醇发生不良反应的危险因素，建议如条件允许，治疗前可进行HLAB*5801基因检测。

2.非布司他：

初始剂量20~40mg/d，每4周左右评估血尿酸，不达标者可逐渐递增加量，最大剂量80mg/d。

轻中度肾功能不全（eGFR≥30ml/min）者无须调整剂量，重度肾功能不全（eGFR30ml/min）者慎用。对有心血管疾病病史或新发心血管疾病者，需谨慎使用并随访监测，警惕心血管血栓事件的发生。

3.苯溴马隆：

成人起始剂量25~50mg/d，每4周左右监测血尿酸水平，若不达标，则缓慢递增剂量至75mg/d~100mg/d。

可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者，eGFR：20~60ml/min者推荐剂量不超过50mg/d；eGFR20ml/min或尿酸性肾石症患者禁用。使用促尿酸排泄药物期间，应多饮水以增加尿量，以免尿酸盐浓度过高在尿液中生成尿酸结晶。

4.其他降尿酸药物：

包括尿酸酶如拉布立酶（rasburicase）、普瑞凯希（pegloticase），以及新型降尿酸药物RDEA594（lesinurad），但上述药物均未在国内上市。

急性期治疗

急性期治疗原则是快速控制关节炎的症状和疼痛。急性期应卧床休息，抬高患肢，最好在发作24h内开始应用控制急性炎症的药物。

一线治疗药物有秋水仙碱和非甾体抗炎药，当存在治疗禁忌或治疗效果不佳时，也可考虑短期应用糖皮质激素抗炎治疗。若单药治疗效果不佳，可选择上述药物联合治疗。对上述药物不耐受或有禁忌时，国外也有应用白细胞介素1（IL1）受体拮抗剂作为二线痛风急性发作期的治疗。目前无证据支持弱阿片类、阿片类止痛药物对痛风急性发作有效。

1.秋水仙碱：

建议应用低剂量秋水仙碱，首剂1mg，此后0.5mg、2次/d。最宜在痛风急性发作12h内开始用药，超过36h疗效明显下降。

eGFR：30~60ml/min时，秋水仙碱最大剂量0.5mg/d；eGFR：15~30ml/min时，秋水仙碱最大剂量0.5mg/2d；eGFR15ml/min或透析患者禁用。

该药可能造成胃肠道不良反应，如腹泻、腹痛、恶心、呕吐，同时可能出现肝、肾损害及骨髓抑制，应定期监测肝肾功能及血常规。使用强效P糖蛋白和（或）CYP3A4抑制剂（如环孢素或克拉霉素）的患者禁用秋水仙碱。

2.非甾体抗炎药：

痛风急性发作应尽早应用足量非甾体抗炎药的速效剂型，主要包括非特异性环氧化酶（COX）抑制剂和特异性COX2抑制剂。

非特异性COX抑制剂需注意消化道溃疡、出血、穿孔等胃肠道风险；特异性COX2抑制剂的胃肠道风险较非特异性COX抑制剂降低50%左右，但活动性消化道出血、穿孔仍是用药禁忌。此外，非甾体抗炎药也可出现肾损害，需注意监测肾功能；肾功能异常的患者