疼痛评估与护理(5).docx

医院疼痛评估与护理指导意见

一、定义及相关概念

（一）疼痛指组织损伤或潜在组织损伤而引起的不愉快的主观感受和情感体验。

（二）简易评估使用疼痛评估工具，准确评估患者的疼痛程度。

（三）综合评估评估患者的疼痛程度、部位、性质、持续时间、发生频率、加重或缓解因素、伴随症状、疼痛对日常工作生活的影响、对睡眠的影响、既往疼痛病史、药物治疗史、治疗效果和治疗相关不良反应等。

二、评估原则

护理人员应当尊重患者有得到合适的疼痛评价和止痛的权利，应遵循患者的主诉是诊断患者有无疼痛及疼痛程度的主要依据的评估原则，全面、动态的评估患者疼痛的发作、治疗效果及转归，并进行实时记录。

（一）应选择合适的评估工具进行简易评估。

（二）根据患者疼痛程度、镇痛措施实施情况，进行综合评估。

（三）评估应贯穿治疗的全过程。

三、评估工具选择

评估工具分为疼痛程度自评工具和疼痛程度他评工具。自评工具推荐使用数字评分（NRS）、口述分级（VRS）、改良面部表情疼痛评估（FPS-R）、视觉模拟评分法：(VAS）；他评工具推荐使用成人疼痛行为评估量表或小儿疼痛行为评估量表。

（一）疼痛程度评估首选自评工具

1.NRS（数字疼痛分级法）：可用于理解数字并能表达疼痛的患者，将疼痛程度用0-10共11个数字表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛；0-10之间，数字越大，疼痛程度越重。由患者根据其疼痛程度选择相应的数字。NRS简单实用，易于记录，在临床和科研中使用较为广泛；

2.VRS（口述分级评分法）：可用于理解文字并能表达疼痛的患者，根据患者对疼痛的表达，将疼痛程度分为无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，不影响睡眠；中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，影响睡眠；重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，严重影响睡眠。

3.FPS-R（面部表情图画评分法）：可用于不能理解数字和文字的患者。疼痛评估时由患者选择一张最能表达其疼痛的面部表情，以代表其疼痛程度。FPS-R在儿童和老年患者的疼痛评估中使用较为广泛，也适用于能交流的ICU患者的疼痛评估。

4.VAS（视觉模拟评分法）：是使用一条长约10cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别“0”分端和“10”分端，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，临床使用时将有刻度的一面背向病人，让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，护士根据病人标出的位置看后面的数字为其评出分数。

（二）对不能使用自评工具评估疼痛程度的患者，选择疼痛程度他评工具。

1.成人疼痛行为评估量表：评估项目包括面部表情、休息状态、肌张力、安抚效果、通气依从性（气管插管患者）或发声（非气管插管患者）。每一项按0-2评分，总分为10分，分值越高说明疼痛程度越重（见附件一）。

2.小儿疼痛行为评估量表：评估项目包括面部表情、下肢状态、活动、安抚效果、通气依从性（气管插管患儿）或哭闹（非气管插管患儿），可用于出生＞28天的小儿。每一项按0-2评分，总分为10分，分值越高说明疼痛程度越重（见附件二）。

3.重症监护患者疼痛观察工具（Critical-carepainobservationtool,CPOT）：CPOT是一个针对危重、有或无气管插管病人的有效的疼痛评估工具，它共对疼痛的４个方面进行评估，包括面部表情、身体运动、肌肉张力、病人对机械通气的顺应性（针对气管插管病人）或发声（针对无气管插管病人）。每个方面从0分到2评分，总分为0分（无痛）到8分（最痛）。分值越高说明疼痛程度越重（见附件三）。

四、评估时机（作为第五生命体征评估）

(一）疼痛评估分定时评估、实时评估

1.定时评估：

（1）入院时或转入时，并在《入院护理评估表》中体现；

（2）轻度疼痛（1-3分）每日评估1次，记录在体温图纸“疼痛评分”栏内；

（3）中、重度疼痛（4分及以上）每班（A、P、N班）评估1次，直至小于4分，建立疼痛评估量表动态记录，并在体温图纸“疼痛评分”相应时间栏内记录分值。

2.实时评估：

（1）当患者报告疼痛，或出现新的疼痛时进行评估；

（2）镇痛治疗方案更改后；

（3）给予疼痛干预治疗后，追踪评估，如：非消化道途径给予镇痛药物后30min(皮下30min）；消化道给予镇痛药物后1h;贴剂：4h（或遵说明书）。如果疼痛评估结果理想，恢复常规评估。遵循“评估-干预-再评估”循环，直至达到疼痛评分4分。

（4）当患者正常入睡时，不需要进行疼痛评估，记录“入睡”。

（二）疼痛评估对象

1.新入院或转入患者；

2.采取镇痛干预措施前后；

3.外科手术患者；

4.肿瘤患者；

5.因其他情况（如创伤、有创操作、疾病等）处于疼痛状态的患者。

（三）备注

1.每日应对住院患者进行至少一次简