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疫情防控期间外来人员健康监测信息表健康承诺书--第1页

疫情防控期间外来人员健康监测信息表健康承诺书

本人、家人及共同居住人员

体温是否

天数日期接触境外及中高风险地区其本地健康码（每日更新）

≥37.3℃

他人员情况

第1天8月18日是□否☑是□否☑红色□橙色□绿色☑

第2天8月19日是□否☑是□否☑红色□橙色□绿色☑

第3天8月20日是□否☑是□否☑红色□橙色□绿色☑

第4天8月21日是□否☑是□否☑红色□橙色□绿色☑

第5天8月22日是□否☑是□否☑红色□橙色□绿色☑

第6天8月23日是□否☑是□否☑红色□橙色□绿色☑

第7天8月24日是□否☑是□否☑红色□橙色□绿色☑

第8天8月25日是□否☑是□否☑红色□橙色□绿色☑

第9天8月26日是□否☑是□否☑红色□橙色□绿色☑

第10天8月27日是□否☑是□否☑红色□橙色□绿色☑

第11天8月28日是□否☑是□否☑红色□橙色□绿色☑

第12天8月29日是□否☑是□否☑红色□橙色□绿色☑

第13天8月30日是□否☑是□否☑红色□橙色□绿色☑

第14天8月31日是□否☑是□否☑红色□橙色□绿色☑

当天9月1日是□否☑是□否☑红色□橙色□绿色☑

日期（月日至月日）本人所在省市

所在

北京市

省市

8月18日（

前14天）交通工具(车次、航

至跨省市日期出发地目的地中转地班、自驾)

8月31日(行程

来司前一天

)本人、家人及共同居住人员是否存在发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状及记录

无

本人承诺：以上所填内容真实、准确、完整。如隐瞒情况造成危及公共安全

后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》、《传染

安全承诺病防治法》和《关于依法惩治妨害新*型*冠状病*毒感*染肺*炎疫*情防控违