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体检表模版完整版

体检日期：____年__月__日

姓名：_________性别：_________年龄：____岁

身份证号：__________________

联系电话：__________________

一、基本信息

1.姓名：_________性别：_________年龄：____岁

2.身份证号：__________________

3.联系电话：__________________

4.住址：__________________

5.职业：__________________

6.婚姻状况：__________________

7.既往病史：__________________

8.过敏史：__________________

9.家族病史：__________________

二、体格检查

1.体温：____℃

2.脉搏：____次/分钟

3.呼吸：____次/分钟

4.血压：____/____mmHg

5.身高：____cm

6.体重：____kg

7.体质指数（BMI）：____

8.视力：左眼____，右眼____

9.听力：正常/异常

10.嗅觉：正常/异常

11.口腔：正常/异常

12.甲状腺：正常/异常

13.胸部：正常/异常

14.腹部：正常/异常

15.肛门：正常/异常

16.生殖系统：正常/异常

17.肛门指检：正常/异常

18.肌肉骨骼：正常/异常

19.神经系统：正常/异常

20.心肺功能：正常/异常

三、实验室检查

1.血常规：正常/异常

2.尿常规：正常/异常

3.大便常规：正常/异常

4.肝功能：正常/异常

5.肾功能：正常/异常

6.血糖：正常/异常

7.血脂：正常/异常

8.心电图：正常/异常

9.X光：正常/异常

10.B超：正常/异常

11.CT：正常/异常

12.MRI：正常/异常

13.其他：__________________

四、医生建议

1.健康状况评估：__________________

2.饮食建议：__________________

3.运动建议：__________________

4.药物治疗：__________________

5.定期复查：__________________

6.其他建议：__________________

五、备注

1.体检表填写完毕后，请交由医生审核并签字确认。

2.请妥善保管体检表，以便日后查阅。

3.如有疑问，请随时与医生联系。

六、体检结果分析

1.体检结果总体评价：__________________

2.体检中发现的主要问题：__________________

3.体检结果与既往病史、家族病史的关联分析：__________________

4.体检结果对日常生活的潜在影响：__________________

5.体检结果对职业健康的潜在影响：__________________

七、预防措施

1.针对体检中发现的问题，建议采取的预防措施：__________________

2.针对体检结果中的异常指标，建议采取的预防措施：__________________

3.针对体检结果中的正常指标，建议保持的健康习惯：__________________

4.针对体检结果中的特殊指标，建议采取的预防措施：__________________

八、健康促进

1.健康生活方式的推广：__________________

2.健康教育的普及：__________________

3.健康活动的组织：__________________

4.健康信息的传播：__________________

九、后续跟进

1.定期体检的安排：__________________

2.体检结果的跟进：__________________

3.医生建议的落实：__________________

4.健康状况的持续监测：__________________

十、结束语

感谢您选择我们的体检服务，我们希望这份体检表能为您提供全面的健康信息，帮助您更好地了解自己的身体状况，采取有效的预防措施，保持健康的生活方式。如有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时与我们联系。

祝您健康！

体检中心

联系电话：__________________

地址：__________________

网址：__________________

电子邮件：__________________

十一、特殊说明

1.对于体检中发现的重大异常情况，我们将及时与您联系，并建议您尽快到相关专科进行进一步检查和治疗。

3.体检报告中的所