外科休克诊治中的几点反思.pptVIP

L/O/G/OL/O/G/O休克救治中的

常见错误观念和几点反思今天重点和大家一起讨论我们在休克01的诊断和救治过程中所存在的一些不足，02其中某些观点如果您认为有不妥之处，请03提出来一起讨论。04在讨论中我要举一些我亲自经历过或05在临床中出现过的具体实例，有针对性地06进行分析和总结，希望从中能汲取经验或07教训。08仅仅是病例分析和学术讨论!09第一部分休克的相关知识休克的概念Whatis----休克(shock)是一个由多种病因（如创伤、感染、失血、过敏等）引起、但最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和组织器官功能受损为主要病理生理改变的综合征。shock?休克的概念何谓创伤性休克？创伤性休克，又称为损伤性休克（traumaticshock）多见于各种严重创伤，如大血管破裂、大范围组织损伤、大面积撕脱伤、挤压伤、骨折或大手术后的病人，是由多种致休克因素共同作用所致。12导致创伤性休克的因素：失血大血管破裂脊髓损伤疼痛、应激反应毛细血管通透性增加空腔脏器破裂分类根据病因，休克可分为—0201030405感染性休克低血容量性休克心源性休克过敏性休克神经性休克分类低血容量性休克(包括失血)感染性休克(脓毒症休克)神经性休克(脑源性休克)创伤性休克外科休克常见的种类精神状态是脑组织血液灌流和全身循环状况的反映。休克早期意识清楚，休克中期可出现兴奋、烦躁、谵妄，休克后期才出现嗜睡或昏迷。皮肤温度是体表灌流情况的标志。四肢发凉（排除环境因素所致）往往预示着存在微循环灌注差。皮肤色泽反映的是微循环状态组织供氧的状况，面色苍白-口唇发白、四肢发绀-口唇发绀、四肢“花斑样”变。常规监测监测monitoring监测monitoring二、体格检查CRASHPLAN是一种便于记忆、突出重点、疏而不漏、快而简的快速检查方法C（circulation）循环R（respiration）呼吸A（abdomen）腹部S（spine）脊柱H（head）头颅P（pelvis）骨盆L（1imb）四肢A（artery）大动脉N（nerve）神经BPHR尿量HCT：30-35%是缺氧临界值.动脉血气:乳酸值2mmol/L.脉搏氧饱和度SPO290%相关检查监测monitoring第二部分休克诊治中的常见错误观念休克早期、中期，外周血管收缩，保证01心脑等重要脏器的血液供给，脑缺氧不重。02随着休克的加重，脑供氧逐渐受影响，相继03出现烦躁、谵妄、意识淡漠、嗜睡，如果出04现昏迷（除外中枢因素）往往说明已经达到05休克晚期。06病人神志清楚，休克就不重错误观念之一不重视病人“口渴”的诉说低血容量性休克早期一个非常重要的主诉就是“口渴”，多发生在BP、HR和其它休克征象还未出现之前。是血容量不足的最早期警告信号，但多被临床医护人员忽视！12错误观念之二血压正常就不存在休克休克早期，由于自身代偿和应激反应，即使微循环已经出现灌注不足，但血压仍能维持正常，即所谓的“正常血压性休克”，此时心率的增快应该引起警惕。错误观念之三血色素正常就说明失血不多01当短期大量失血时，机体的代偿机制是外周血管（包括肝、脾、胃肠、肌肉的血管）收缩，此时组织间隙的水份还来不及向血管内转移，此时Hb是不下降或者是下降不明显，只有在输液补充血容量和机体有较长时间代偿后，才会出现Hb和Hct的降低。02错误观念之四氧饱和度正常病人就不缺氧01休克病人即使氧饱和度正常病人同样存在缺氧。一方面由于微循环差，组织器官存在氧供不足；另一方面由于失血，Hb浓度下降，携氧能力不足。所以，休克的病人即使SpO2正常也需要吸氧。02错误观念之五错误观念之六有酸中毒就用碱性药物从氧离曲线我们可以看出，pH值上升,曲线左移，O2和Hb的结合力增加，不利于氧释放。休克时微循环差组织缺氧，若碱化了血液更不利于氧释放。所以，只有充分补充血容量、改善微循环和充分通气的前提下才应用碱性药物。一般pH值不低于25，不能补碱。病人能自行排尿就不需要导尿01尿量最能反映血容量和微循环状态，定时监测尿量对于判断病情和指导治疗至关重要。休克病人的尿量最好能精确到ml/h以内，不导尿就无法做到精确。02错