激越管理的22项建议(精神科患者激越的评估和管理).docVIP

2016年WFSBP专家共识：激越管理的22项建议（摘译）

世界生物精神病学会联合会（WFSBP）发布了《精神科患者激越的评估和管理：专家共识》。以下为工作组针对精神科患者精神运动性激越评估及管理的22项建议。

精神运动性激越（下文简称激越）与很多精神疾病相关，如精神分裂症、双向情感障碍、焦虑症、抑郁症等，是精神科急诊、住院和门诊病人常见的状况，而不恰当的评估与管理可能造成不必要的强制或镇定治疗，或是激越进展成为暴力行为，造成严重后果。

在美国每年有1700万激越急诊患者，另有20%～50%的患者存在激越风险。为对激越管理达成共识，来自欧洲、北美、南美、亚洲的24位专家从2175篇相关文章中遴选出124篇，并就此达成22项共识。本文发表在TheWorldJournalofBiologicalPsychiatry上，通讯作者为西班牙巴塞罗那大学的Vieta教授。

一、病因学及鉴别诊断

1、若患者无既往诊断或信息不足，应首先将激越视为全科躯体疾病所致，直至证明另有病因。

2、针对激越患者的常规躯体检查包括全套的生命体征、血糖（指血）、血氧水平及尿毒理学检测。

二、针对镇静水平的评估

3、治疗激越后，应系统评估患者所处的镇静水平。

三、非药物干预手段

4、针对激越患者，首先考虑使用的干预手段永远是口头“降温”（de-escalation）、改善环境及其他着眼于提高患者参与度的策略，而非躯体约束。

5、针对轻中度激越患者，应永远尝试口头“降温”，进而避免使用躯体约束。

6、只有当患者可能对自己或他人造成显著伤害，且其他方法均不可用时，才应使用躯体约束作为最后的策略。

7、面对暴力风险，当事患者、工作人员及其他患者的人身安全应着重考虑。

8、若确有必要对激越患者实施约束和隔离，不仅需要进行适宜的监测观察，还应使用质量指标（QI，评估住院医疗质量的指标）进行衡量。

9、针对躯体约束的患者，必须机警地记录其监测情况：约束后的第一个60分钟内，应每15分钟测量一次生命体征；随后的4个小时内应每30分钟测量一次，或直到其醒转。

10、一旦患者经评估不再对自己和/或他人具有危险性，躯体约束即应尽早解除。

11、只要有可能，应优先考虑非侵入性治疗，而非侵入性治疗。

四、药物干预

12、针对药物类型及给药方式，激越患者自己应尽可能参与选择。

13、药物治疗的主要目标是使激越患者快速安静下来，而非过度镇静。

14、若计划进行非患者自愿的药物干预，医疗团队内部应达成一致，且认真完善操作准备。

15、针对轻度激越患者，应优先考虑口服药物（包括口服液及口崩片），而非肌注剂型。

16、针对严重激越患者，快速起效及可靠性是选择给药方式的最重要因素。

17、针对继发于酒精戒断的激越患者，应优先考虑使用苯二氮?类药物治疗，而非抗精神病药。

18、针对与酒精中毒相关的激越患者，应优先考虑使用抗精神病药治疗，而非苯二氮?类药物。

19、针对轻中度激越患者，若需要快速起效，可考虑使用抗精神病药吸入剂型。

20、鉴于联用可能带来的危险效应（低血压、心动过缓及呼吸抑制），不应同时使用奥氮平和苯二氮?肌注剂型。

21、尽可能避免静脉给药，除非别无他选。

22、老年激越患者所使用的药物剂量宜低，通常介于标准成人剂量的1/4至1/2之间。

激越的临床特点

激越的主要特征为坐立不安、存在过度或半目的性的运动、易怒、对内在及外界刺激的过度反应和不稳定的临床病程。DSM-5对激越的定义为与内在感觉紧张相关的过度活动，一般是无用且重复的，包含踱步、坐立不安、手出汗、扯衣服等。

虽然攻击性增强不是激越的核心特征，激越病情的进展可能导致攻击性和暴力行为。14%的精神分裂症住院患者在入院时即表现激越及攻击性和暴力行为，其中20%的患者终生会出现数次激越。

激越也是双向情感障碍躁狂期及混合期最常发生的状况，而重症抑郁发病期的激越发作提示潜在的双向情感障碍。值得注意的是，混合抑郁期的激越和思维奔逸与高自杀风险相关，尤其是冲动型自杀，是自杀行为的预警因素。同样值得注意的是，激越不仅与多种精神障碍相关，还与器质性疾病及物质滥用及中毒有关，临床上需要首先加以鉴别。

激越的临床评估

激越患者的不配合及难以给出相关病史使得激越的临床评估尤为困难，医生很多时候不得不依赖有限的信息作出决策。通常，完整的精神病学评估在患者平静下来后才能完成，因为让患者面谈与自评可能会加重激越甚至激发攻击行为。虽然一些征兆可以预警攻击性和暴力行为，但大多数焦虑升级为激越或暴力行为是难以预测的。

1.流行病学及鉴别诊断

在评估环节中，医生需要尽快开始精神状态检查，以确定病因、指导干预。在此情景下，陈述性诊断并不是目标，而确定鉴别诊断类型（以下四类