肾内科意外拔管事件分析PDCA.ppt

非计划性拔管事件分析汇报

吴维秀

2018.12一、事件概况科室：肾内一患者姓名：袁某某住院号：1747612导管风险评估：3分不良事件类别：非计划性拔管发生日期：2018.12.14事件责任人：吴维秀2018.12.14，59床病员袁某某，男，79岁，因透析安置右颈静脉置管，2018年12月14日19：20晚饭后到病房走廊散步（家属未陪同）感颈部不适，用手抓挠时不慎将右颈静脉置管带出(当时病员全然不知，走到医生办公室门口时被医务人员发现导管已脱出)。二、事件经过立即查看病员，颈静脉置管穿刺处予无菌纱布按压止血后无菌敷料保护，评估出血量约5ml，检查拔出导管完整无缺损，严密观察病员生命体征正常，拔管处无后续出血情况，报告护士长，科护士长，上报不良事件。三、紧急处理四、鱼骨图分析病人因素导管保护意识较差高龄家属因素导管保护知识缺乏对患者监护欠缺医护人员因素缺乏非计划性拔管风险意识健康宣教不到位颈静脉置管固定方式缺陷其他因素交接班不够详细非计划性拔管五、对策拟定序号原因对策方案评总分采行提案人实施计划时间负责人对策编号可行性经济性效益性1护士床旁交接班不够详细严格落实床旁交接班制度，加强特殊管道的交接班，妥善固定管道，增强风险意识606060180√吴维秀2018.12责任护士12护士缺乏非计划性拔管的风险意识提高非计划性拔管的风险意识，对于导管风险评估为低风险的特殊患者（高龄等因素）亦需加强防范606035155√吴维秀2018.12责任护士23病员及家属对特殊导管保护意识较差加强对患者及家属的健康宣教，提高其对特殊导管的保护意识604560165√吴维秀2018.12责任护士34颈静脉置管固定方式缺陷仔细分析颈静脉置管目前固定方式有何缺陷，对病人造成了哪些不适，认真思考，拟对现有固定方式进行改进606060180√吴维秀2018.12责任护士4六、对策实施（一）对策一对策名称严格落实床旁交接班制度要因护士床旁交接班不够详细改善前：护士床旁交接班不够详细，接班护士对患者特殊管道了解不够清楚。对策内容：严格落实床旁交接班制度，加强特殊管道的交接班，妥善固定管道，增强风险意识。对策实施：负责人：吴维秀实施时间：2018年12月实施地点：肾内一对策处置：1、效果确认为有效对策；2、常规开展。对策效果确认：床旁交接班制度落实有效，接班护士对患者特殊管道清楚，非计划拔管风险意识增强。PDAC六、对策实施（二）对策二对策名称加强非计划性拔管的风险意识要因护士缺乏非计划性拔管的风险意识改善前：护士对于导管风险评估为低风险的特殊患者（高龄等因素）非计划性拔管的风险意识不够。对策内容：加强非计划性拔管的风险意识，对于导管风险评估为低风险的特殊患者（高龄等因素）亦需加强防范。对策实施：负责人：吴维秀实施时间：2018年12月实施地点：肾内一对策处置：1、效果确认为有效对策；2、常规开展。对策效果确认：护士对于导管风险评估为低风险的特殊患者（高龄等因素）非计划性拔管的风险意识明显增强并加强防范。PDAC六、对策实施（三）对策三对策名称提高患者及家属对特殊导管的保护意识要因病员及家属对特殊导管的保护意识较差改善前：病员及家属对特殊导管的保护意识较差，未引起其足够的重视和保护。对策内容：加强对患者及家属的健康宣教，提高其对特殊导管的保护意识。对策实施：负责人：吴维秀实施时间：2018年12月实施地点：肾内一对策处置：1、效果确认为有效对策；2、常规开展。对策效果确认：通过加强对患者及家属的健康宣教，其对特殊导管的重视程度及保护意识明显提高。PDAC六、对策实施（四）对策四对策名称拟对目前颈静脉置管固定方式改进要因颈静脉置管固定方式缺陷改善前：目前对颈静脉置管固定方式存在缺陷，容易给患者带来不适，以致患者可能会无意间将导管挠出对策内容：仔细分析颈静脉置管目前固定方式有何缺陷，对病人造成了哪些不适，认真思考，拟对现有固定方式进行改进对策实施：负责人：吴维秀实施时间：2018年12月实施地点：肾内一对策处置：1、效果确认为有效对策；2、常规开展