胸腔积液的诊断治疗.ppt

B超定位观察胸膜腔的病变CT胸膜病变发现其他相关病变（肿瘤、间质病等）引导活检恶性胸腔积液的治疗全身治疗对无症状或症状轻微的胸腔积液无需处理。在决定对患者是否再次治疗时，首次抽液后患者症状的改善和积液的再现率是重要的考虑因素。对化疗敏感的肿瘤，如淋巴瘤、激素受体阳性的乳腺癌、卵巢癌、小细胞肺癌以及睾丸恶性肿瘤应以全身化疗为主。局部治疗胸腔穿刺术适用于：

病人体质较弱，不可能耐受其他治疗。

MPE患者急需缓解呼吸困难、胸闷等症状等。

预计生存时间较短者。12创伤性治疗胸穿应注意：抽液的量应限制在1500mL以内，速度并不能过快，以免造成复张性肺水肿。胸穿放液后平均胸水重新集聚的时间最短者4d，30d复发率为98％。而且反复的胸穿抽液可产生胸壁种植及侵犯，并导致蛋白质及电解质的大量丢失，感染机会增多，甚至造成气胸、血胸、包裹性积液等并发症，加速病情恶化。胸腔插管闭式引流术胸腔闭式引流术很少单独使用于治疗MPE，胸腔闭式引流术有效率范围为11％～40％，即很少能使MPE获得长期的控制，多与胸膜固定术联合应用。此法适于积液生长较快、液体粘稠度较高、需反复引流者，由于引流管管腔较大，胸腔积液较易引流、不易阻塞，其缺点是损伤大、易感染、局部疼痛比较明显，拔管后胸腔内液体容易从胸部插管处外溢。胸腔细管插管闭式引流术此法是目前治疗恶性胸腔积液最常用及合适的方法，其硅胶管的外径仅为3—4毫米左右，适合注射各种药物，创伤小、感染机会小且疗效高，适于恶性胸腔积液尤其是胸腔积液量大者，不适合于胸膜增厚较明显者。胸、腹腔分流术主要用于顽固性MPE。这种方法是将中间带有一泵腔的细管通过手术置于胸腹部皮下组织内，一端在胸腔、一端在腹腔，而泵腔有2个向腹腔开放的单向瓣膜，从体表面每按动泵一次即有1.5ml胸液转移至腹腔，病人只需每日挤压分流器的泵4次，每次10分钟，胸水便会自动地从胸膜腔流入腹膜腔，通过大面积腹膜吸收，达到控制胸水的目的。胸膜切除术胸膜切除术在过去主要是通过开胸切除壁层胸膜，其胸水控制率可达100％。但由于有较多的并发症以及MPE患者生存时间在6个月左右，电视胸腔外科扩大了胸膜切除术的指征，但死亡率仍较高，30d胸水控制率100％，围手术30d死亡率达10％胸腔内化疗通过胸腔内化疗可以刺激胸膜造成化学性胸膜炎致胸膜粘连，起到胸膜固定术的作用，还可通过化疗药物直接杀灭癌细胞，达到消除胸水的目的。顺铂（DDP）DDP是一种广谱、高效的化疗药物，渗透力强，胸腔给药副作用轻。顺铂胸腔内灌注是目前治疗恶性胸腔积液首选且有效的方法之一。胸水内药物浓度是血浆的12～20倍。胸腔穿刺排尽胸水后，将DDP40mg/m2用生理盐水30～40ml溶解后注入患者胸腔，每周1次,3次为一疗程，总的疗效为60％～80％。具有疗效好，毒副反应少,患者能耐受等特点。卡铂是第二代铂络合物，其抗癌活性与顺铂类似，但毒副反应较少。可引起靶细胞DNA的链间及链内交联，阻止其螺旋解链，从而破坏DNA，抑制肿瘤细胞的生长,可直接杀伤癌细胞，而且可以溶栓再通小血管和淋巴管、促进积液吸收。其腔内注射治疗胸腔积液的有效率在50%～80%之间，常用剂量为300～500mg+生理盐水20ml腔内注射卡铂博莱霉素博莱霉素本身是一种抗癌抗生素，其控制胸腔积液的作用主要和其具有类似硬化剂的作用有关。在这方面，欧美研究较多，常用剂量为60U，增大剂量可使疗效提高，但也可相应增加其毒性，尤其是老年人。临床观察其30d有效率约60％～80％生物免疫治疗白细胞介素-II白细胞介素-II能够显著地增强T细胞、B细胞、巨噬细胞、NK细胞的免疫功能，又能诱导新型的杀伤细胞LAK细胞和激活肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)，并与其他多种细胞因子之间有协同增强免疫功能的作用。胸腔内每次注入IL-2200万U,1～2次/W,连用2～3周,其有效率为70%~90.9%贝伐珠单抗将贝伐珠单抗200mg溶于生理盐水100ml中，然后注入胸腔。作为血管内皮生长因子(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)的修复抑制剂，贝伐珠单抗可特异性结合VEGF分子并拮抗其作用，阻止其与受体作用，产生肿瘤组织血管退化新生肿瘤及再生血管生成被抑制的效应，对肿瘤细胞的生长和转移有持续抑制作用。干扰素(Interferon，INF)干扰素具有激活自然杀伤细胞和吞噬细胞的功能，常和化疗药物合用可以显著提高疗效，用量常在数十万单位至上百万单位不等。其有效率为64.29%～89.4%,有效缓解时间2～14月,平均缓解期为6.5月。肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)和淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK)1从目前