抗栓药物治疗中颅内出血患者神经外科围手术期管理中国专家共识.docVIP

抗栓药物治疗中颅内出血患者神经外科围手术期管理中国专家共识(最全版)

老龄化社会时代，患有心肌梗死、脑梗死、心房纤颤以及心脏瓣膜疾病等心脑血管疾病的患者越来越多，同时由于现代介入技术的广泛开展，抗栓药物治疗已成为临床的常规治疗方法。抗栓药物治疗过程中颅内出血患者比单纯颅内出血患者预后差，并且病死率和致残率高[\t/CN112137201821/_blank1,\t/CN112137201821/_blank2]。

目前，国内对抗栓药物治疗中的颅内出血处置方法相对不规范。主要原因在于：(1)抗栓药物使用上的矛盾性，继续使用出血风险增加，药物停用或者进行相关的拮抗治疗会导致血栓类事件发生率增高。(2)此类疾病涉及心内科学、血液病学、神经内科学、血管外科学、药理学等多学科专业，单一学科处理此类疾病不够全面。(3)传统观念认为抗栓药物治疗情况下是手术禁忌。

为提高我国神经外科医生对于此类疾病的认识和管理水平，中国神经外科重症管理协作组召集来自不同机构、不同学科的专家组成编写委员会，编写了《抗栓药物治疗中颅内出血患者神经外科围手术期管理中国专家共识(2018版)》(以下简称本共识)。首先，本共识特指在抗凝及抗血小板治疗期间(尿激酶、链激酶及重组组织型纤溶酶原激活剂等溶栓剂因原发病复杂等因素，本共识不做讨论)发生的蛛网膜下腔出血(外伤性或自发性)、脑实质内出血(外伤性或自发性)、脑室内出血、硬膜下血肿、硬膜外血肿和脑挫裂伤；其次，本共识手术适应证特指根据国内外相关文献及指南[\t/CN112137201821/_blank3,\t/CN112137201821/_blank4,\t/CN112137201821/_blank5,\t/CN112137201821/_blank6]，已经具备神经外科相对手术适应证的颅内出血患者，手术适应证本共识不再赘述。

本共识参考了国内、外相关领域必威体育精装版的指南、共识、临床试验、前瞻性和回顾性临床研究等制定。同时也特别指出，本专家共识有助于临床决策，但不能替代具体情况下的个体化治疗，更不能作为法律依据。

一、抗凝药物治疗中的颅内出血

抗凝药物经常用于房颤、人工机械瓣膜置换术后、外周静脉血栓以及肺栓塞患者。有文献报道抗凝药物治疗过程中自发性脑出血发生率倍数增加[\t/CN112137201821/_blank7,\t/CN112137201821/_blank8]，12%～14%脑实质出血与抗凝药物相关，0.3%～1.1%接受维生素K拮抗剂(VKA)治疗的患者会发生脑实质出血[\t/CN112137201821/_blank9]。抗凝药物相关性脑出血预后极差，90%的VKA相关性死亡是脑实质出血[\t/CN112137201821/_blank10]，VKA相关脑实质出血的死亡率、神经功能和预后均比非凝血功能障碍脑出血要差，致死率和致残率较高的原因包括血肿体积更大，再出血风险更高，其他相关并发症更多。

快速逆转凝血功能是治疗VKA相关脑出血的关键。对于凝血功能的纠正可以改善预后，降低死亡率，阻止血肿增大[\t/CN112137201821/_blank11]。抗凝药物使用时的颅内出血，72h内血肿都有可能增大。部分神经功能完好、血肿小、国际标准化比值(INR)2.0的患者，保守治疗是可行的，尽管这部分患者是否能从纠正凝血功能障碍中获益还存在争议。对于脑出血合并颅内静脉窦血栓的患者，一般情况下推荐持续抗凝治疗[\t/CN112137201821/_blank12]。此外，如果脑出血患者合并危及生命的缺血、血栓、弥漫性血管内凝血(DIC)时，纠正凝血功能时需要谨慎。

1．常见抗凝药物的分类及作用机制(\t/CN112137201821/_blank表1)：

表1

常见抗凝药物的药理学特点[\t/CN112137201821/_blank7]

(1)VKA：包括华法林，醋硝香豆素，苯丙香豆素，双香豆素等。VKA通过抑制维生素K，进而抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏的合成，从而发挥抗凝作用。但VKA对已经合成的上述凝血因子并无直接对抗作用，已合成的凝血因子在体内相对耗竭后，VKA才能发挥抗凝效应。所以，VKA起效相对缓慢，停药后药效持续时间较长(直到维生素K依赖性凝血因子恢复到一定浓度后，抗凝作用才消失)。VKA也抑制具有抗凝作用的蛋白S和蛋白C在肝脏的合成。由于已合成的蛋白S和蛋白C在体内的耗竭速度较快，VKA在用药早期有可能产生促凝作用。许多药物可以实现对于VKA药物的纠正，包括口服或静脉应用维生素K，新鲜冰冻血浆(FFP)，凝血酶原复合物(PCC)，重组的活化Ⅶa因子(rFⅦa)。这些药