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门诊病历考核标准

门诊病历考核标准

一般项目

101、病历应包括姓名、性别、民族、婚姻、职业、通信

地址、联系电话、药物过敏史、就诊日期及时间、医院、科室

等信息。若缺少任何一项信息，则扣除2分。对于急诊患者，

还需要注明就诊的时间和分级。

主诉

151、主诉应包括主要症状或体征，描述时间，且不超过

20个字。若缺少任何一项信息，则扣除5分。若描述超过20

个字，则扣除2分。主诉应能导出第一诊断。

病史

病历中的现病史应突出重点，包括与本次发病有关的过往

疾病的主要症状、个人史和家族史，育龄期妇女还需询问月经

史。若未突出重点或未反应与本次发病有关的病史，则扣除5

分。若未填写与疾病有关的既往史，则扣除5分。

体检

病历中的一般项目应全部检查齐全。对于主要的阳性体征

和必要的阴性体征，应进行记录。对于专科体征和重点，也应

进行突出记录。若缺少必要的体检项目，则扣除2分。若无主

要的阳性体征和必要的阴性体征，则扣除10分。若复诊时未

记录必要的体检和上次诊治后阳性体征变化及新出现的阳性体

征，则扣除5分。

辅助检查

病历中必要的相关检查及专科检查应全部进行。各项检查

阳性结果应抄写在病历上。复诊时需要补充的相关检查也应进

行记录。若缺少任何一项检查，则扣除4分。对于相关的检查

结果，若漏项或不准确，则扣除2分。若患者拒绝检查或治疗，

应进行说明并要求患者签字。若未进行说明或未要求患者签字，

则扣除5分。

诊断

病历中应有诊断或初步诊断，并待查则应有进一步的处理

措施。主诊断和次诊断均应列出，并排列恰当。若未有诊断，

则扣除5分。若主次诊断排列不恰当，则扣除2分。对于三次

门诊不能确诊的患者，应请上级医师诊治。会诊后未记录检查

所见、诊断和处理意见，则扣除5分。

处理

病历中的处理应正确、及时、合理。对于治疗药品，应使

用正确、及时、合理，并进行记录。对于法定传染病，应注明

疫情报告时间并按规定登记报告。若未记录处理意见，则扣除

3分。若治疗药品使用不正确、及时、合理，则扣除2分。若

未记录使用的药品名称及使用方法，则每项扣除2分。对于拒

绝检查和治疗的项目，若未经患者签字，则扣除5分。

以上是门诊病历考核标准。