急性胸痛的评估-发现和诊断ACS.pptVIP

不典型情况—AMI可能性（6000病例）持续时间超过48小时新ST20%无新ST1%触诊时复制类似疼痛1%刺痛3%低于40岁2%向背部、腿部、腹部放射1%NEJM1994,CHEST1992无胸痛的ACSGRACE：全球注册研究20881最终考虑ACS病例4%(1783)无胸痛，只有不典型症状其中1/4最初未考虑ACS无胸痛症状者死亡率更高：13%vs.4.3%(p0.0001)Chest2004;126:461-46910126注册病例1157（8.3%）为≥65岁老龄患者刺痛2倍ACS发生率(14.5%vs.7.4%)但是：胸痛、左臂痛、典型疼痛少AcadEmergMed2007考虑ACS的老年患者777例AMI患者，65-100岁只有66%有胸痛症状胸痛发生率随年龄下降：70岁70%，80岁50%85岁以上患者胸痛少见：38%需注意非典型症状JAMGeriatrSoc198612345老年患者非典型表现呼吸困难40%晕厥14%虚弱7%眩晕5%中风4.5%1JAMGeriatrSoc19862老年人AMI“典型”表现Medline和OVID有哪些信誉好的足球投注网站1970–200501复习了88篇文献02超过11000病例03客观评价医师纳入和排除的能力JAMA2005294:2623-262904胸痛病史的价值与局限性首次发作情况?与先前ACS相似发作时间?缓解因素范围大小?劳力性部位?体位性持续时间?伴随症状严重度?情绪紧张性放射?触诊疼痛性质?胸膜性疼痛胸痛病史评价具体情况增加AMI可能性降低AMI可能性向右肩臂放射4.7胸膜性疼痛0.2向双肩臂放射4.1体位性0.3与劳力有关2.3尖锐痛0.3向左肩放射2.1触诊复制0.3出汗2.0乳房下0.8恶心呕吐1.9与劳力无关0.8比以往的心绞痛或心梗更重1.8描述为压榨感1.3JAMA2005:294:2623-2629AMI的可能性安全低危胸膜性体位性可复制刺痛可能低危非劳力性小范围非乳房下可能高危压榨感与既往ACS类似伴随恶心/呕吐/出汗高危放射到肩臂与劳力相关JAMA2005:294:2623-2629没有任何一条胸痛病史元素可以足够帮助医师预测非ACS或AMI漏诊AMI是个普通的事，大约100例AMI可能有1-2例被漏诊，如果我们研究其中原因，我们就可能将其降到1/1000或1/10000总是有些错误就会让患者总是遭些罪任何一次AMI的漏诊都将永远改变你的生活和病人的生活不典型就是“典型”如果询问了上述3个问题，可以检出90%的DA，但约有1/4的人只问了0-1个问题必须询问并记录以下三个问题是否：撕裂样疼痛？以最剧烈程度起始？向背部、腹部、腿部放射？识别主动脉夹层冠脉搭桥支架PCI先前异常的超声、运动试验、扫描异常的ECGASA或NTG的医嘱既往史增加ACS风险高血压01高脂血症02糖尿病03家族史04肥胖，少动05A型发怒，被压抑性发怒06主要的危险因素危险因素主要用于人群，在对特定病例评估时，没有危险因素并不能降低ACS的可能性男性：糖尿病、家族史只轻度增加可能性在急诊科，危险因素作用不大女性：无JClinEpidemiol1992;45:621-626注意：危险因素是否真的有用？TIMI评分（每项1分）年龄＞65岁已知有冠心病史≥3个危险因素ST段改变ASA使用24h内心绞痛发作≥2次心肌标志物升高AnnalsofEM2006;48:252-259注意：在此项研究中发现，TIMI评分0分亦伴随有1.7%不良事件2018误读ECG是漏诊AMI最大原因012019在ECG判读时应该每个人都一样准确022020应该特别注意5种AMI模式032021注意非特异性ST-T改变042022重复ECG！！05心电图