中风处理的新概念.ppt

溶栓治疗的时间窗在缺血脑组织坏死之前进行溶栓是溶栓治疗的前提条件。但目前的检查手段尚不能在超早期溶栓时确定脑组织是否已坏死1977年Astrup根据脑局灶性(MCAO)缺血模型缺血坏死周边区局部脑血流(rCBF)降低至15ml/100g/min，脑电活动消失而细胞外K＋活性无多大变化，而其中心坏死区rCBF降低至6ml/100g/min时K＋突然增高，神经元大量坏死中心坏死区和周边半暗带是一个动态的病理生理过程。梗塞后溶栓治疗的时间窗究竟有多长？６小时，脑保护影响溶栓治疗时间窗的因素种属：小鼠2~3h，猴和人6h临床病情：重——短，轻——长脑梗塞类型：栓塞——短，血栓——长侧枝循环体温和脑组织的代谢率神经保护剂脑细胞内外环境如水电、酸硷平衡局部脑血压的调节功能溶栓引起脑出血的主要危险因素溶栓治疗距发病时间超过6~12小时溶栓治疗前CT已经显示大片脑梗塞未控制的高血压（BP180~200/100mmHg）溶栓药剂量过大临床病情太重，NIH卒中评分37分(范围 0~43分,正常0分)抗血小板药和抗凝药阿司匹林能有效预防再次卒中发病前已用阿司匹林的患者，发病后症状较轻抵克立得比阿司匹林更有效，但副作用较大口服抗凝药能有效预防心源性脑栓塞(INR2~3)低分子肝素治疗AIS的临床疗效有争论降纤治疗降纤酶的药理作用?降低血纤维蛋白原浓度?降低血粘度?增加红细胞变形能力?刺激血管内皮细胞分泌t-PA降纤酶的种类?安克洛酶（Ancrod）?东菱克栓酶?降纤酶?其他降纤治疗降纤治疗安克洛酶（Ancrod）?Pollak等报告：20例AISvs对照组?0.5U/kg,6h静脉滴注，?7天，?目标Fg100mg%?3个月时用斯堪的纳维亚卒中量表（SSS）评分，治疗组vs对照组高30%?治疗期间未见出血和在梗塞安克洛酶（Ancrod）?一组随机双盲对照研究：132例AIS,6h入院，64例安克洛酶vs68对照组?0.5U/kg,Vgtt,?7天?23%（15人）Fg100mg%?7d,3m时SSS评分治疗组好于对照组?Fg130mg%组好于Fg130mg%组?3个月死亡率治疗组有低于对照组的趋势，1年时死亡率治疗组低于对照组达到统计学上显著性差异。?二组出血无差异安克洛酶（Ancrod）?1993年国际多中心研究：307例?AIS，3h，SSS40分，除外出血、严重贫血、BP185/105、严重并发症、症状呈迅速进展者?0.5～1.0U/kg,6h内Vgtt,维持72h，目标Fg40～70mg%,共5天，不用肝素、抗凝剂、抗血小板等药?Fg:351mg—246mg/3h—103mg/6h—53mg/9h?6l例出血降纤酶东菱克栓酶?10U3天，5U4天?10U、5U、5U溶栓、抗栓、抗凝、降纤DCBA概念不一样作用机制不一样适应症不一样用药时间不一样E风险不一样F疗效不一样CT标准：V2?V1?12.5cm3或V2/V1?1.4发生时间和发生率：6h内83%，6～24h17%与病情的关系：增加死亡率，应及早手术影响因素：年龄较轻、部位较深、血肿形态不 规则、长期饮酒、肝功损害、病前 服用阿司匹林或其他抗血小板药、 持续性高血压、急骤过度脱水脑出血后凝血、抗凝、纤溶状态脑出血继续出血及其影响因素抗纤溶药的利弊抗脑血管痉挛?Nimodipe?FasudilSAH神经保护剂钙离子拮抗剂（Nimodipine与西比灵）钙离子拮抗剂分类

(WHO,1985) 慢钙通道选择型 非慢钙通道选择型 IIIIIIIVVVI抑制动脉平滑肌电压操纵钙通道 + + + + + +抑制动脉平滑肌受体操纵钙通道 + + + + + +抑制心肌慢钙通道 + + + — — —起搏细胞钙依赖电活动 + + + 0 + +抑制心肌收缩力 + + — — 0 0低血压 + + + — 0 0钙离子拮抗剂分类

(WHO,1985) 慢钙通道选择型 非慢钙通道选择型 IIIIIIIVVVI抑制钙超载细胞保护作用