直肠癌的应用解剖.ppt

直肠系膜它由盆筋膜脏层与直肠间的疏松结缔组织构成,其内富含毛细血管、淋巴、脂肪组织,从直肠的后方及两侧三个方向包绕直肠,对限制肿瘤的扩散有一定的作用。系膜上部较厚,内侧有许多纤维束深入直肠壁;下部菲薄,纤维束细密,脂肪逐渐减少;末端有(1.59±0.47)cm(0.20～2.50cm)长的系膜与直肠肌层紧密相贴。Denonvilliers筋膜即直肠膀胱隔(女性为直肠阴道隔)。为一坚韧的结缔组织隔,该筋膜位于男性膀胱、前列腺、精囊腺及输精管壶腹后面与直肠之间(女性在阴道后面与直肠之间),上起自直肠膀胱陷凹(女性为直肠子宫陷凹),下连会阴中心腱,两侧与直肠系膜融合。将直肠与前列腺(或阴道)间隙分成前、后两部分。前部分结构较致密,有的筋膜可见小纤维束伸入前列腺、精囊腺(或阴道)之间;后部分较疏松,与直肠之间形成不明显的间隙。直肠的外科应用解剖胃肠肿瘤中心张寿儒解剖学是外科医生成长和腾飞的起点，假如不懂解剖学或对解剖学一知半解，就如同盲人雕刻艺术品一样不可思议。直肠解剖简述直肠位置与形态直肠〔rectum〕位于盆腔后部，上平第3骶椎高度接乙状结肠，向下穿盆膈延续为肛管。成人的直肠平均长11.7cm,其下份肠腔明显膨大称直肠壶腹。直肠并不直，在矢状面上有两个弯曲，上部的弯曲与骶骨曲度一致，称骶曲（sacralflexure）；在下部绕尾骨尖的弯曲，称会阴曲（perinealflexure）。在冠状面直肠尚有左、右左侧的弯曲，但不恒定。美国外科医师学院统一规定：距肛门15厘米处为直肠与乙状结肠之分界点。直肠癌系指位于距肛门15厘米以内的大肠中的癌肿。直肠有三个生理弯曲纵躺于弧形的骶骨凹面上，当直肠被充分游离后可延伸3－5cm长，这可与术前直肠指诊时所判断的距离会有一些差异。应用要点直肠的后面借疏松结缔组织与骶、尾骨和梨状肌邻接，在疏松结缔组织内除骶正中血管、骶外侧血管、骶静脉丛外，还有出骶前孔的骶、尾神经前支，骶交感干及奇神经节等。01直肠毗邻02在女性，直肠上部隔直肠子宫陷凹与子宫及后穹后部相邻。直肠两侧的上部为腹膜形成的直肠旁窝，两侧的下部（在腹膜以下）与盆丛，直肠上动、静脉的分（属）支，直肠侧韧带及肛提肌等邻贴。02在男性，直肠上部隔直肠膀胱陷凹与膀胱底上部和精囊相邻。直肠下部（即腹膜返折以下）借直肠膀胱隔与膀胱底下部、前列腺、精囊、输精管壶腹及输尿管盆部相邻。01直肠前面毗邻女性盆腔男性盆腔直肠两侧的上部为腹膜形成的直肠旁窝。两侧的下部（在腹膜以下）与盆丛，直肠上动、静脉的分（属）支，直肠侧韧带及肛提肌等邻贴。0201直肠两侧毗邻直肠内面观直肠腔内由粘膜和环行平滑肌形成的半月形横向皱襞，称直肠横襞（Houston,s瓣），一般有三条：上直肠横襞位于乙状结肠与直肠交界附近的左侧壁，距肛门约13cm（10cm）；中直肠横襞最大且恒定，居直肠右前壁，相当于腹膜返折线的高度，距肛门约11cm（7.5cm），此横襞具有定位意义；下直肠横襞多位于左侧壁，距肛门8cm（5cm）。在进行肠腔内器械检查时，也要注意这些横襞，以免伤及。直肠与肛管冠状切面直肠的血管及淋巴直肠由直肠上动脉、直肠下动脉、骶正中动脉及肛动脉分布，彼此间有吻合。直肠上动脉superiorrectalartery为肠系膜下动脉的直接延续；行于乙状结肠和纱膜根内，经骶骨岬左前方下降至第3骶椎高度分为左、右两支，由直肠后面绕至两侧下行，分支前与乙状结肠动脉之间有吻合，分布于直肠。直肠下动脉inferiorrectalartery多起自髂内动脉前干，经直肠侧韧带进入直肠下部，主要分布于直肠。骶正中动脉有分支经直肠后面分布于直肠后壁。直肠与肛管的动脉01是否存在直肠中动脉，它与直肠侧韧带的关系是什么？02关于侧韧带的性质和内容的研究较多，观点各异，甚至有学者认为侧韧带是在解剖过程中刻意塑造的结构,根本就不存在问题侧韧带内直肠中动脉的出现率约为20％－100％，这些出现率的变异可能是直肠中动脉定义的直径不同造成的,研究者多将直径大于的0.5mm动脉定义为直肠中动脉,直径小于0.5mm者定义为小动脉，如果不管直径大小,那么侧韧带内直肠中动脉的出现率可能会达到100％。直肠的淋巴引流传统观点认为，直肠的淋巴引流有三个方向，即向上、向两侧和向下三个方向，所以一直以腹会阴联合切除术作为治疗中低位直肠癌的“金标准”术式。然而，近来的研究对直肠的淋巴引流有了重新的认识，直肠与肛管的淋巴引流腹膜返折以上直肠的淋巴引流主要是向上的，并无向侧方和向下的淋巴引流；01腹膜返折以下的直肠的淋巴引流仍是向上，但可有向侧方的淋巴引流，无向下的淋