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国内外急性早幼粒细胞白血病指南解读（全文）

急性早幼粒细胞白血病(APL)年龄调整后的年发病率为0.23/10万，中位年龄为44岁，比其他类型的白血病中位发病年龄早[\t/CN115356201610/_blank1]。与其他类型白血病不同的是，APL可以在各个年龄组中发病[\t/CN115356201610/_blank2]，年轻患者的治愈率高于年长患者[\t/CN115356201610/_blank3]。APL主要表现为以血小板数降低和凝血紊乱为主的出血，典型体征为皮肤黏膜出血。早在1949年，法国血液病学家首先描述了某些类型白血病会有严重的出血综合征。1957年，Hillstad从临床和形态学角度命名了该病。由法、美、英协作组(FAB)分型的M3转变为目前世界卫生组织(WHO)分类的APL。在没有应用全反式维甲酸(ATRA)和三氧化二砷(ATO)治疗前，APL是最凶险的急性髓系白血病。我国最早将ATRA和ATO用于APL的治疗，但目前国际上与国内的治疗方案不统一，关于哪种治疗方案长期生存率更高、治疗相关死亡率更低、患者长期生存质量更好、是否长时间应用ATO会有砷剂重金属残留，目前国内外APL的治疗指南仍有一定差异，涉及APL的指南主要有中华医学会2014年版[\t/CN115356201610/_blank4]、欧洲临床肿瘤学会(ESMO)2013年版[\t/CN115356201610/_blank5]及美国国立综合癌症网络(NCCN)的指南[\t/CN115356201610/_blank4]。我们主要以我国APL指南为基础，对国内外指南进行分析解读，以探讨APL的规范诊疗。

1APL的实验室检查

1.1血常规

诱导治疗时NCCN指南推荐血小板数维持在50×109/L，但临床很难达到；ESMO指南推荐诱导治疗时血小板数维持在(30~50)×109/L。对于血常规的检测频率，NCCN指南推荐诱导化疗期间每天检测，除非白细胞数恢复至0.5×109/L以上后可隔天查1次。缓解后化疗期间血常规检测2次／周。诱导治疗时不推荐使用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)，以免增加诱导分化综合征的风险。巩固治疗过程中，G-CSF对于长期生存率是否有影响目前尚鲜见循证医学证据。

1.2血生化指标检测

NCCN指南推荐诱导缓解治疗时肝肾功能的检测频率为1~2次／周，电解质检测为1次/d。化疗后出院患者检测(包括血常规)2~3次/周，直至恢复正常。

1.3出凝血功能检查

NCCN指南建议诱导治疗时凝血常规应尽量调整至正常水平，ESMO指南建议诱导治疗时纤维蛋白原含量应维持在1.0~1.5mg/L。在出凝血问题纠正前，不建议行中心静脉导管(PICC)置入。

1.4砷含量测定

我国指南首次提出对血液、指(趾)甲和(或)毛发砷含量进行测定(非必需项目)。

1.5细胞形态学检查

在FAB分型中M3v值得关注，约占APL的20%。M3v包含颗粒很少，在光学显微镜下很难被发现，过氧化物酶染色呈强阳性。另有少部分病例包含嗜酸或嗜碱颗粒，有t(15;17)表达，对ATRA仍然有效，尽管有嗜碱性变异可能会有致命风险。化疗缓解后，如果外周血象不正常，或者5周未恢复正常，NCCN指南才推荐行骨髓检测。

1.6细胞遗传学检测

包括常规染色体和荧光原位杂交(FISH)检测。两种技术可检测典型的t(15;17)和不典型易位，如t(11；17)、t(5;17)、15q24异常和17q21等。APL几乎都有第17号染色体和其他染色体的易位，其中t(15;17)出现的频率最高，大于95%。5％的APL患者核型正常。常规染色体检测还可发现除t(15；17)以外的染色体异常[\t/CN115356201610/_blank4]。FISH可快速报告，有助于尽早进行靶向治疗[\t/CN115356201610/_blank4]。

1.7免疫分型

有助于微小残留病(MRD)的检测。

1.8分子生物学

(1)PML-RARα融合基因：荧光定量聚合酶链反应(RQ-PCR)可检出99%APL患者的PML-RARα融合基因，但仍有1％的APL患者可出现假阴性。非典型APL显示为少见的PLZF-RARα、NuMA-RARα、NPM-RARα、Stat5b、RARα、F1P1L1-RARα、PRKAR1A-RARα、BCOR-RARα等分子改变。但对于非典型APL的治疗指南描述不多，主要是其目前发病率非常低，缺乏循证医学证据，对于ATRA的疗效各报道不统一[\t/CN115356201610/_blank6]。目前的初步证据是NPM-RARα融合基因对于ATRA治疗有效，t(11;1