血液透析病历书写.pptVIP

血液净化病历书写是病情观察的真实记录；01真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术水平、管理水平的体现；02通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护理工作中职业行为；03涉及医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重要依据；04在医疗保险中，是相关医疗付费的依据。05书写病历重要性病历书写的原则客观——尊重事实真实——实事求是准确——准确无误及时——及时到位完整——完整无缺1病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理人员审阅、修改并签名2按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序3使用中文和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写4表格书写文字工整、字迹清晰、表述准确、简明扼要、语句通顺、标点正确、不可涂改5要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔6项目填写齐全，在规定的时间内完成病历书写要求具有法律依据文件，严格妥善保管，不得随意处理。避免潮湿处存放，防止文件毁坏。文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等，重新转抄。不得外借复印，尤其出现医疗纠纷病历。病历保管病历首页01透析病历02病程记录03透析记录单04化验记录05用药记录06知情同意书07血液透析病历内容010305020406一般资料主述现病史既往史查体诊断及医师签名血液透析病历内容每月一次01记录病情变化02透析处方调整03透析充分性评估04特殊化验、检查结果分析05主要用药情况06血液透析病程一般资料01主要诊断02血液净化类型：时间、治疗模式03血管通路：临时、长期04透析机型、透析器选择05医嘱06抗凝剂07参数设定08治疗、护理记录09透析小结10血液透析治疗记录单血液透析记录单内容透析模式、时间、脱水量抗凝剂透前血压、脉搏药物医嘱病人一般资料血液净化医生记录内容时间血流量动脉压静脉压跨膜压超滤率已脱水量01肝素余量透析液温度电导度生命体征临床表现处理签名02内瘘穿刺冲洗管路下机拔针透析小结03血液透析护理记录内容