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住院儿童患者营养不良评估筛查表（试行）
住院号 姓名 性别 年龄 病区 床号
评分项目
分值
筛查结果（分）
疾病风险
患者是否有营养不良的指征？
肯定存在：肠衰竭、顽固性腹泻、烧伤及严重创伤、克罗恩病、囊性纤维化、吞咽困难、肝脏疾病、大手术、多种食物过敏/不耐受、积极治疗的肿瘤、肾病/肾衰竭、骨髓移植、早产儿
3分
可能存在：饮食行为问题、先心病、脑瘫、唇腭裂、腹腔疾病、糖尿病、胃食管反流、小手术、神经肌肉病、精神病、呼吸道合胞病毒、单一的食物过敏/不耐受
2分
不存在：门诊手术、营养调査
0分
营养摄入
患儿的营养摄入情况如何？
无饮食摄入
3分
近期饮食摄入减少一半以上
2分
没有改变/良好
0分
生长情况
用生长曲线表或百分位数参考表确定患儿的测量值
Z值偏差＞3（或体重＜2百分位数）
3分
Z值偏差＞2（或体重＜3百分位数）
1分
Z值偏差小2
0分
筛查总评分
[注]
筛查总评分=筛査结果（分）三项评分相加之和。
＞4分：高度风险。由医生和营养师进行全面营养评估及诊断；个体化的营养建议和随访。
2-3分：中度风险。由医生进行全面营养评估及诊断；饮食上进行营养干预；2次/周称体重，一周后进行复筛。
0-1分：低度风险。无营养干预必要，定期称体重1次/周，一周后进行复筛。
测评日期： 年月日 医师签字：
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