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外科补液与肠外营养支持每日补液量：生理需要量额外丧失量已丧失量外科补液每日补液总量:生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。补液方案的制定04030102生理需要量（全补）：补液量2000ml，其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正常者每日补10%KCl30ml。额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。已损失量（先补一半）：有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。01营养支持02近30年一大医学进展！腹部手术热卡需求量增加10%～30%氮需求量增加50%～100%能量（kCal/kg）氮量（g/kg）正常250.15中度增加30-350.2-0.3大量增加40？0.4？几类腹部手术后的氮丢失平均氮丢失（g）?01腹股沟疝修补术1802阑尾炎腹腔感染4903胃次全切除术5404复杂胆囊切除术11405溃疡病穿孔修补术13606全胃切除术17507热氮比为：100～150kcal：1g02氨基酸一般不作为能量物质来考虑03减轻术后负氮平衡氮供给量为0.25～0.30g/kg/day01氮源（氨基酸）04100g葡萄糖已有较理想的节氮效应。01200g稍微进一步减少术后氮排出。02一般不超过300g/d031g葡萄糖代谢产生热卡4kcal04必要时加用胰岛素（5～10g：1单位）05糖的供给手术应激：神经内分泌系统01胰岛素抵抗高血糖02糖代谢紊乱糖异生糖利用率糖耐量03抗利尿激素生长激素胰高血糖素儿茶酚胺糖皮质激素04能量密度较高(9kcal/g)是较理想的术后能源有10%、20%、30%LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏MCT/LCT：肝病、危重病等术后脂肪代谢：脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速利用脂肪能量供应更合理营养支持效果明显提高!复方氨基酸注射液?提供氮源脂肪乳剂?提供了高的能量双能源葡萄糖注射液?提供基本的能量01营养支持方法：02肠内营养（EN）03肠外营养（PN）04PN+ENPN适应证010203不能或不宜进食5-7天消化吸收功能障碍尤其是已存在营养不良者严重创伤：严重感染、严重烧伤多发创伤胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻短肠综合征：小肠切除70%早期需TPN，TPN→EN消化道外瘘：ＴＰＮ增加营养，瘘出↓大手术的围手术期PN常用适应证(1)PN常用适应证(2)慢性严重腹泻壹贰中重度急性胰腺炎叁肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者肆炎性肠道疾病伍严重的妊娠反应或神经性厌食总能量供给“静脉高营养”的提法已不合理术后营养总能量供给一般为30～35kcal/kg/day非蛋白热卡(NPC)25～30kcal/kg/day能量的供应要适当02030401PN中的热量分配010203040506蛋白热卡(NPC):占85%?碳水化合物（糖）：占NPC50-70%（200-300g/d）?脂肪（乳化脂肪）：占NPC30-50%（50-100g/d）蛋白质（氨基酸）：15%（50-80g/d）?热氮比：100-150kCal：1gN糖脂比：7：3→5：5Ca、Mg、P多种维生素水溶性、脂溶性微量元素全营养混合液（TNA）输注是目前医院内或家庭肠外营养治疗的一种非常成功的方法又称“全合一”（allinone）是“三合一”（threeinone）的发展。TNA含有PN所需的大多数营养素，可按患者的个体化需要量配制。既可经中心静脉又可经外周静脉输注。PN时要增加钾的补充，尤其是应用胰岛素者一般每供给热卡1000kcal，增加补氯化钾1g病例1女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天，消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200mlT38℃，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L问