儿科病史采集和体格检查.ppt

*儿科病历书写：特点和规范重庆医科大学附属儿童医院内科教研室概述准确的病史采集和体格检查——正确诊断疾病的重要基础基本功病史记录最重要的医疗证据（医疗纠纷、法律责任）病人病情发生、发展，诊疗过程和转归医生诊治疾病的重要依据医、教、研及卫生保健等工作的信息资料准确（认真听、重点问）---患儿和家长人文关怀（关心、尊重）不可先入为主不能用暗示的言语或语气诱导病史采集病史采集和记录按规定格式要求书写病人叙述的诊断、药品名称应加引号使用医学术语，法定计量单位“手心烫、大便结燥”？使用简化汉字蓝黑墨水钢笔书写，不得随意涂改和剪贴病史记录病史采集和记录21入院病历性别采史日期籍贯病史完成时间姓名入院日期年龄*供史者及其可靠性民族联系人及地址电话*4365入院病历格式和要求入院病历格式和要求主诉(20字以内）主要症状/体征+持续时间不宜用诊断或检查结果代替举例：“发热咳嗽气急＝肺炎？”多项主诉应按发生顺序分别列出现病史举例：“发热4天、咳嗽两天”起病情况—起病时间缓急有无诱因主要症状的发生、发展情况—时间先后详细伴随症状以及与鉴别诊断有关的阴性症状诊疗经过—何时何地就诊检查？诊断？治疗？一般状况---神纳二便情况生产史G1P1G2P1G1P2喂养史生长发育史:体格发育/智力发育7d生产史及其他个人史归入现病史预防接种史：常规/非常规接种按卡接种？漏种个人史入院病历格式和要求过去史：既往健康状态家庭及生活环境史（遗传、传染病史）既往病史：疾病、外伤、手术药物或食物过敏史家庭成员及其健康状况生活环境传染病接触史入院病历格式和要求建立良好的关系检查顺序灵活掌握（对患儿有刺激而不易接受的部位最后查）防止交叉感染（洗手）注意事项增加患儿安全感（尽量让孩子与亲人在一起）人文关怀体格检查熟悉有序的全身体检：模拟操作，相互练习。儿科特点：安静配合时，计数呼吸频率和心率，完成心肺听诊、腹部触诊；哭吵时，检查咽喉部，以及某些肺部体征和神经系统检查。不同疾病的重点不同：应熟悉专科疾病特点。体格检查体格检查一般情况：发育营养/体位/面色/病容/意识/精神淋巴结：颈部/腋下/腹股沟区一般测量：TRPWBp*头围*胸围腹围身长皮肤及皮下组织：颜色/瘀点（斑）/皮疹/脱屑/色素沉着/弹性/皮下脂肪/水肿12345入院病历格式和要求头颅：外观/囟门/骨缝眼眼睑结膜巩膜角膜瞳孔耳外耳道鼻鼻扇口唇口腔黏膜咽部扁桃体头部及其器官入院病历格式和要求入院病历格式和要求颈部:强直/气管/甲状腺/血管胸部：胸廓对称/有无畸形，肋间隙肺部望诊：呼吸动度/呼吸节律/三凹征触诊：语颤/哭颤叩诊：清音/浊音/鼓音听诊：呼吸音/干湿性罗音/胸膜摩擦音01020304触诊：心尖搏动/震颤/心包摩擦感叩诊：心浊音界大小听诊：心率/心音/心律/杂音/心包摩擦音望诊：心前区是否隆起/心尖搏动心脏入院病历格式和要求入院病历格式和要求logo左锁骨中线cm心界图前正中线ⅠcmⅡcmⅢcmⅣcmⅤcm望诊：肠型/肠蠕动波/脐部触诊：肝脏/脾脏/包块叩诊：鼓音/浊音/清音/移动性浊音/叩痛听诊：肠鸣音/血管杂音腹部入院病历格式和要求入院病历格式和要求脊柱和四肢肛门和外生殖器神经系统浅反射/深反射肌力/肌张力新生儿/小婴儿原始反射（觅食、吸吮、握持、拥抱反射）脑膜刺激征、病理征摘要内容齐全、重点突出讨论切忌抄书、与病情密切结合起来、层次分明、逻辑性强诊疗计划入院诊断辅助检查治疗原则主要疾病并发疾病伴发疾病签名：/XXX拟作主要检查入院病历格式和要求**