例肺脓肿患者的病例汇报.pptVIP

基本情况姓名：马**性别：男年龄：69岁入院时间：2012年3月08日出院时间：2012年3月22日住院天数：15天不良嗜好：无烟酒嗜好民族：回身高：176cm体重：68Kg体重指数：22体温：38.9℃血压：170/90mmHg过敏史：否认间断性咳嗽、咳痰、痰中带血8月余，加重伴发热半月。主诉现病史患者于入院前8月余受凉后出现咳嗽，咳痰，痰为黄色脓痰，且有痰中带血，无发热、盗汗，无胸痛，未引起患者足够重视而未予治疗，咳嗽、咳痰及咯血迁延未愈。于2011年8月就诊于兰州市肺科医院，胸部CT示：右侧胸廓塌陷，右下肺大片状高密度影伴空腔形成，右侧胸膜钙化，予以抗感染、止血对症治疗后，咳嗽、咳痰、咯血较前有所好转。但此后患者每遇受凉感冒上症均有加重，并出现活动后气短、乏力。此次入院前半月受凉后出现发热，体温高达39℃，伴寒战，以夜间为著，咳嗽、咳痰较前加重，脓血痰不易咳出，自觉胸闷、气短、乏力、食欲减退，自服退热药物体温未降，无胸痛，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，为进一步诊治遂来我院，以“肺脓肿”收住院。患者自起病以来，神志清，精神欠佳，食欲差，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显增减。既往史平素体质良好；有高血压病史3年，最高血压达180/110mmHg，起初口服“罗布麻”，血压控制不佳，后换为“硝苯地平缓释片(20mgqd)”，血压控制良好；无糖尿病等内科慢性病史，无乙肝、结核等急慢性传染病史，无外伤史及手术史，无输血及血制品史；预防接种史不详。常规检查生命体征：T38.9℃、P103次/分、R21次/分、BP170/90mmHg。查体：神志清楚，精神尚可；右侧胸廓塌陷，右下肺触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音；双下肢无水肿。血气分析：PH7.43、PCO234mmHg、P0275mmHg、Sa0295%。心电图：窦性心率过速，103bpm，房性早搏，异常心电图。1.慢性肺脓肿不排除肺结核2.高血压病(2级，高危)诊断要点：1.老年男性，慢性起病；2.主因“间断性咳嗽、咳痰、痰中带血8月余，加重伴发热半月”入院；3.查体：T38.9℃、BP170/90mmHg。右下肺触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音；4.既往胸部CT（2011.08）示：右侧胸廓塌陷，右下肺大片状高密度影伴空腔形成，右侧胸膜钙化5.暂无实验室检查指标。治疗原则：抗感染、脓液引流、祛痰、止血、降压治疗。诊断通用名用法用量用药起止时间适应症左氧氟沙星注射液0.2ivgttst3.08抗感染头孢他啶粉针0.9%氯化钠注射液2g100mlivgttst3.08抗感染溴己新注射液0.9%氯化钠注射液16mg100mlivgttqd3.08-3.22祛痰白眉蛇毒血凝酶冻干粉针0.9%氯化钠注射液1ku100mlivgttqd3.08-3.16止血氨溴索口服液10mlpotid3.08-3.22祛痰硝苯地平缓释片20mgpobid3.08-3.22降压初始治疗方案初始药学监护计划评估抗感染治疗效果：密切观察患者症状变化，包括体温、咳嗽程度、咳痰量及痰性状颜色变化，注意肺部听诊变化，关注实验室检查结果。警惕药物ADR的发生：监测血压、血糖、夜间睡眠质量；控制滴速：左氧氟沙星每100ml滴注时间不得少于60分钟；避免过度阳光暴晒或接触人工紫外线；避免饮酒。注意药物间的相互作用血糖：7.51mmol/L↑；肾功能、电解质、血凝正常；痰结核菌涂片检查示：阴性；胸部CT：右下胸膜增厚、粘连、钙化，邻近肺组织可见炎性改变。药物治疗日志Day1(3.8)化验结果回报：血常规WBCNEU%LY%PLT15.0×109/L↑97%↑1%↓94×109/L↓肝功能ALTASTALPT-Bil711U/L↑750U/L↑213U/L↑31.2umol/L治疗：停用左氧氟沙星、头孢他啶药物治疗日志Day1(3.8)加用药品用法用量适应症亚胺培南西司他丁针0.9%氯化钠注射液1.0g100mlivgttq8h抗感染多烯磷脂酰胆碱针5%葡萄糖注射液465mg100mlivgttqd保肝药学监护要点：控制亚胺培南西司他丁滴速，1g亚胺培南滴注时间不宜低于40-60分钟