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基本医疗保险管理制度

一、引言

1.1制定目的

为了保障人民群众基本医疗需求，规范基本医疗保险基金的管理，提高医疗保险制度的公平性和可持续性，根据国家有关法律法规，制定本制度。

1.2适用范围

本制度适用于我国境内参加基本医疗保险的单位和个人，以及基本医疗保险基金的管理和使用。

二、基本医疗保险基金管理

2.1基金筹集

2.1.1基本医疗保险基金由单位和个人共同缴纳，单位缴费比例为工资总额的6%，个人缴费比例为本人工资的2%。

2.1.2基本医疗保险基金实行专户管理，纳入财政专户，实行收支两条线管理。

2.1.3基本医疗保险基金按照国家规定，可以采取财政补贴、彩票公益金等方式筹集。

2.2基金使用

2.2.1基本医疗保险基金主要用于支付参保人员在定点医疗机构就医、购药的费用。

2.2.2基本医疗保险基金的使用范围包括：住院医疗费用、门诊慢性病费用、特殊疾病费用、生育医疗费用等。

2.2.3基本医疗保险基金支付医疗费用时，应当遵循以下原则：

（1）合规性原则，即医疗费用应当符合国家有关医疗政策规定；

（2）合理性原则，即医疗费用应当符合医学常规和临床路径；

（3）效益性原则，即医疗费用应当充分考虑医疗资源的合理配置。

2.3基金监管

2.3.1建立基本医疗保险基金监管制度，对基金筹集、使用、支付等环节进行全程监管。

2.3.2建立基本医疗保险基金审计制度，对基金收支情况进行定期审计。

2.3.3建立基本医疗保险基金风险防控机制，对基金运行情况进行监测预警，确保基金安全。

三、医疗保险待遇管理

3.1参保人员待遇

3.1.1参保人员在定点医疗机构就医，可以享受基本医疗保险待遇。

3.1.2基本医疗保险待遇包括：住院医疗费用报销、门诊慢性病费用报销、特殊疾病费用报销等。

3.1.3参保人员在定点零售药店购买药品，可以享受基本医疗保险待遇。

3.2医疗保险待遇支付

3.2.1基本医疗保险待遇支付实行直接结算，参保人员在定点医疗机构就医，医疗费用由医疗保险基金直接支付。

3.2.2基本医疗保险待遇支付实行报销制度，参保人员在非定点医疗机构就医，可以按照规定程序申请报销。

3.3医疗保险待遇调整

3.3.1根据国家经济发展水平、医疗费用增长等因素，适时调整基本医疗保险待遇水平。

3.3.2建立医疗保险待遇调整机制，确保医疗保险待遇与经济社会发展相适应。

四、定点医疗机构管理

4.1定点医疗机构认定

4.1.1定点医疗机构应当具备以下条件：

（1）具有医疗机构执业许可证；

（2）具备合格的医疗设施和专业技术队伍；

（3）遵守国家有关医疗服务价格和收费政策；

（4）具备完善的医疗服务质量控制体系。

4.1.2定点医疗机构的认定由医疗保险经办机构负责。

4.2定点医疗机构管理

4.2.1定点医疗机构应当严格执行国家医疗服务价格和收费政策，合理控制医疗费用。

4.2.2定点医疗机构应当加强内部管理，提高医疗服务质量，保障参保人员合法权益。

4.2.3定点医疗机构应当配合医疗保险经办机构进行医疗费用审核和支付。

4.3定点医疗机构考核

4.3.1建立定点医疗机构考核制度，对定点医疗机构的医疗服务质量、费用控制、内部管理等方面进行定期考核。

4.3.2对考核不合格的定点医疗机构，可以暂停或者取消其定点医疗机构资格。

五、医疗保险经办与管理

5.1经办机构职责

5.1.1医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、使用、支付等工作。

5.1.2医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，提高经办服务水平。

5.1.3医疗保险经办机构应当加强与定点医疗机构、药品生产企业的协作，确保医疗保险制度的顺利实施。

5.2经办机构管理

5.2.1医疗保险经办机构应当加强信息化建设，提高医疗保险管理效率。

5.2.2医疗保险经办机构应当建立医疗保险信息系统，实现与定点医疗机构、药品生产企业的信息共享。

5.2.3医疗保险经办机构应当加强医疗保险基金财务管理，确保基金安全。

六、法律责任与处罚

6.1违法行为处理

6.1.1对违反本制度的单位和个人，依法进行查处。

6.1.2对骗取医疗保险基金的行为，依法予以追缴，并追究相关责任。

6.2处罚措施

6.2.1对违反本制度的定点医疗机构，可以采取暂停或者取消定点医疗机构资格、罚款等处罚措施。

6.2.2对违反本制度的药品生产企业，可以采取暂停或者取消药品配送资格、罚款等处罚措施。

七、附则

7.1本制度自发布之日起实施。

7.2本制度的解释权归医疗保险管理部门。

7.3本制度如有未尽事宜，可以根据实际情况予以补充。

通过以上内容，我们可以看到基本医疗保险管理制度的内容丰富，涵盖了基金管理、医疗保险待遇管理、定点医疗机构管理