重症胰腺炎的营养支持治疗.pptVIP

重症胰腺炎的营养支持治疗HEIHEI钱××，女，28岁。发病过程主诉：持续性中上腹部胀痛2日病人于6月30日中餐进食油腻性食物。于当日下午4时出现中上腹部持续性胀痛伴有后背部痛疼，有恶心，但无呕吐。于07-7-1日4am急诊入院。入院查体T38.5℃、HR158bpm、RR40次/分、BP160/98mmHg全腹膨隆、压痛和反跳后要背部凹陷性水肿病史入院辅助检查HCT52%TG26.2mmol/L肾功能，BUN14mmol/L、Cr189μmol/LP/F207mmHg、AaDO2146mmHg增强CT，腹腔内大量渗液和肠道极度扩张IAP:28mmHgHEIHEI诊断重症急性胰腺炎病因，高脂血症ACSALIAKI控制性液体复苏01血脂吸附02机械通气03ACS处理：疏通肠道、负水平衡、血液滤过、 外科干预04急性反应期处理营养支持营养目的营养目的急性反应期：提供热卡和肠道保护EN：SIRS状态下肠道内缺乏丁酸、醋酸和丙酸三种短链脂肪酸导致肠道内pH值显著升高(P0.05)提供细菌消化底物，维持肠道正常pH值PN：无保护肠道作用感染期：提供热卡和增强机体免疫力，防止营养不良【ShimizuK,OguraH,GotoM,etal.AlteredgutfloraandenvirimentinpatientswithsevereSIRS.JTrauma2006;60:126-133.】【BlottiereH,BuecherB,GalmicheJ,etal.Molecularanalysisoftheeffectofshort-chainfattyacidsonintestinalcellproliferation.ProcNutSoc.2003;62:101–106.】营养途径选择经胃、经空肠、经静脉该病人胃极度扩张、存在腹腔高压和高脂血症发病后第15天启动肠道营养不能经胃的原因，胃瘫和十二指肠受压不能经空肠：显著升高的腹腔压力(IAP,28mmHg)PN，因为发病原因是高脂血症【AhmadAlSamaraee.Nutritionalstrategiesinsevereacutepancreatitis:Asystematicreviewoftheevidence.Surgeon2010；8：105-110】许多文献支持经胃营养根据文献的资料，这些病人可能属于SAPⅠ型NJ-ENisoftenimpracticalandnaso-gastric(NG)feedingseemstobeequivalentintermsofsafetyandoutcomeswhilstbeingmorepractical(level2evidence)我们目前的观点仍建议首选鼻-空肠管或PEGJ、空肠造瘘临床实践发现，SAPⅡ型不能经胃喂养推翻了胰酶自身消化学说！空肠喂养途径缺点，胆囊坏疽发生率增加生长抑素长时间应用胆囊长期充盈启动肠道营养时机该病人第15天启动肠道营养，太晚！第14天的前白蛋白232mg/dl24或48小时内启动EN可显著降低胰腺感染、MOF和死亡率【MarikPE.Earlyenteralnutritioninacutetlyillpatients:1systemicreview.CritCareMed2001;29:2264-2270.】【OlafJBakkerOJ,etal.Pancreatitis,veryearlycomparedwithnormalstartofenteralfeeding(PYTHONtrial):designandrationaleofarandomisedcontrolledmulticentertrial.Trials2011,12:73/content/12/1/73】启动EN的前提条件IAP15~20mmHg，此范围仍存在肠系膜血流降低血液动力学稳定，升压药停用或正在减量排便：NS灌肠度过肠道缺血再灌注期？发病后3-7天(存活组)，5-11天(死亡组)【L.N.Diebel,Splanchnicischemiaandbacterialtranslocationintheabdominalc