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健康监测卡2021--第1页
健康监测卡
部学
姓名：联系电话：包联人：包联人电话：
门：校：
14天14天内是14天自身身体健康状况
内是内周
体温（℃）否接触过监测地点
监测否前边是家庭成员
序号疫情防控异常状况备注
日期往中否发健康情况
重点地区正常
高风生疫
早晨中午险区高危人员情饶阳县内饶阳县外（省、市、县）异常症状处理方式诊断结果
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我已经如实记录所有情况。本人签名:（手写）____________部门主任签名（手写）：
注：监测地点要详细，写到具体门牌号；包联人为本部门主任。
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