严重创伤的紧急救治.ppt

123CVP不是很好的指标。CVP是一个压力指标：受损心室顺应性差，压力—容量曲线异常。低血容量时CVP也可能正常或升高。这些可能对临床治疗有误导。123容量与心功能（水与火？）21中心静脉压(CVP)容量负荷试验？对容量状态的评估01定量反映输液过程中心血管的反应02快速纠正液体缺乏03避免液体负荷过多的风险用于血流动力学不稳定的患者容量负荷试验容量负荷试验–输液速度VincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873010203600–1000ml/hr使用输液泵晶体液500–1000ml/30min胶体液300–500ml/30minSSC指南没有硬性规定确定一定时间内的输液量低血压心动过速尿少皮肤灌注(皮温)乳酸取决于进行容量负荷试验的原因容量负荷试验–目标容量负荷试验–判断标准WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132每10分钟测定CVP?CVP?2mmHg继续快速补液?CVP2–5mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估?CVP?5mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWP?PAWP?3mmHg继续快速补液?PAWP3–7mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估?PAWP?7mmHg停止快速补液01观察指标心率血压02均没有公认的判断标准若没有中心静脉压…根据临床表现判断容量状态四肢冰冷(血管收缩)01毛细血管再充盈时间延长02心动过速03呼吸频率(低灌注时加快)04代谢性酸中毒05低血压06尿量减少07意识状态恶化08容量缺乏09更为严重10低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标血乳酸的水平、持续时间与低血容量休克病人的预后密切相关，持续高水平的血乳酸(4mmol／L)预示病人的预后不佳。血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反映病人的预后。以乳酸清除率正常化作为复苏终点优于MAP和尿量，也优于以D02、V02和CI。以达到血乳酸浓度正常(≤2mmol／L)为标准，复苏的第一个24h血乳酸浓度恢复正常(≤2mmol／L)极为关键，在此时间内血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情况下，病人的存活率明显增加。碱缺失的水平与预后密切相关，复苏时应动态监测碱缺失可反映全身组织酸中毒的程度。碱缺失可分为：轻度(-2～-5mmol／L)，中度(-5～≥-15mmol／L)，重度(-15mmol／L)。碱缺失水平与创伤后第一个24h晶体液和血液补充量相关，碱缺失加重与进行性出血大多有关。对于碱缺失增加而似乎病情平稳的病人须细心检查有否进行性出血。多项研究表明，碱缺失与病人的预后密切相关，其中包括一项前瞻性、多中心的研究发现：碱缺失的值越低，MODS发生率、病死率和凝血障碍的发生率越高，住院时间越长。。01骨盆骨折合并腹膜后大血肿要注意有无泌尿系、肛门直肠损伤；03下肢着地坠落伤有无颅底骨折和脊柱伤；05间隙综合征和挤压综合征。02股骨干骨折有无同侧髋关节脱位；04四肢爆震伤应注意有无超高压引起的胸腹内脏伤；动态观察就是要用动态的观念，全过程的对比地去进行观察。1改变平时诊疗关系，由诊断→治疗，变为抢救→诊断→治疗。3如合并内脏破裂出血休克的伤员可边补液扩容抗休克边做进一步检查。2