脊髓四肢手术的麻醉.pptVIP

第二十五章

脊柱、四肢手术的麻醉

Aneasthesiaofspinalcolumnandextramity掌握：脊髓外伤、脊柱侧弯的生理影响01熟悉：脊柱、四肢手术病人的麻醉特点，麻醉前病情评估与麻醉选择02了解：桡神经、正中神经、尺神经、股外侧皮神经、坐骨神经阻滞方法03教学大纲第一节

脊柱、四肢手术病人的麻醉特点脊柱、四肢手术切口种类多，要了解切口的神经支配脊柱、四肢手术体位多样，要了解各种体位对病人生理的影响关节囊和骨膜部位末梢神经丰富，易引起心率、血压变化四肢手术多需应用止血带,应注意以下几点：抬高肢体和驱血时，回心血量增加，可致心衰注意止血带的压力和时间及并发症麻醉要完善，不然会出现肢体剧烈的缺血性疼痛松止血带时，肢体出现广泛的血管扩张，易出现低血压及栓子脱落下肢血管容量较大，麻醉后血压下降手术可见任何年龄，但老年人日渐增多，应注意老年常见的合并症骨科手术后疼痛一般较重，术后要适当的止痛骨粘剂（骨水泥acryliccement）的应用骨粘剂是一高分子聚合物，单体本身可使血管扩张，血压下降，另一方面，当骨粘剂置入密封的骨髓腔后，易致脂肪栓塞、气栓AB与麻醉选择第二节麻醉前病情评估1全面了解病史，特别注意有无下列疾病3高血压病人2高龄病人可伴有重要器官功能低下4冠心病病人5.类风湿性关节炎麻醉前病情评估01有无其它脏器损伤对于不稳定性颈椎损伤病人脊柱、四肢创伤病人需紧急处理02凝血功能紊乱麻醉前应了解病人的麻醉史和家族史，如有无03无松动牙等；若选择区域阻滞，注意穿刺部位有无感染和解剖异常术前评估还应包括张口度、头颈后伸程度、有二、麻醉选择一）上肢手术麻醉一般选择臂丛神经阻滞(brachialplexusblock)臂丛神经由C5-8和T1脊神经组成，也可行高位硬膜外麻醉，特别对双侧上肢手术常用阻滞方法：肌间沟径路（尺神经阻滞不全）锁骨上径路腋径路（肌皮神经阻滞不全，故前臂外侧和拇指底部效果较差）除尺神经支配区外，均可选择肌间沟径路阻滞1对于前臂手术，特别是尺神经支配区的手术更适合选择腋径路阻滞2对于肩部手术要选择同侧颈丛(cervicalplexus)阻滞和肌间沟径路阻滞3若手术时间长，可用连续臂丛神经阻滞4因此：注意局麻药中毒若阻滞不全，可局部神经或末梢阻滞不要刻意找异感臂丛神经阻滞注意事项L1-S5脊神经组成01脊神经是一混合神经，由前根和后根组成，前根由运动神经纤维和交感或副交感传出纤维组成，后根由感觉纤维和交感或副交感传入纤维组成02下肢手术的麻醉选择从原则上讲，下肢手术除椎管麻醉的禁忌证外，均可选择椎管内麻醉（硬膜外或腰麻）椎管麻醉的禁忌症穿刺点感染或有手术史有脊椎结核有脊髓或神经根病变低血容量者有颅内高压者不能作腰麻麻醉前适当补充血容量腰骶脊神经根较粗大，阻滞时间较长注意硬膜下麻醉的发生下肢手术椎管麻醉注意事项除低位的腰椎间盘脱出、腰椎管狭窄可作硬膜外或腰麻外，其它绝大部分脊柱手术均需作全麻插管本节主要介绍脊髓外伤、脊髓侧弯0102脊柱手术的麻醉脊髓外伤约一半发生于颈椎水平，颈椎损伤常伴有头部外伤，胸椎骨折可并发肺和心血管损伤，腰椎骨折可并发腹部损伤。同时应立即检查有无呼吸功能不全、气道梗阻、肋骨骨折、胸部外伤。第5颈椎以上受损，还可伴有部分膈肌麻痹和肋间肌麻痹，甚至可危及生命，需行呼吸支持脊髓外伤脊髓外伤的病理生理改变及处理措施.气管插管急性颈椎损伤最主要的死亡原因是呼吸衰竭，因此，都应视为有不稳定性颈椎骨折。在搬运过程中，应固定颈部，以防进一步损伤。此类病人可能需应用纤维支气管镜引导行清醒气管插管或行经鼻气管插管。但应注意插管时尽量减少颈部后展1维护脊髓氧供所有脊髓损伤病人的麻醉处理都应维持良好的脊髓供血：2维持足够血压以保证脊髓灌注压3应避免过度通气，因PaCO2严重降低可减少脊髓血流STEP03STEP01STEP02高平面脊髓损伤可导致呼吸功能受损C5以上损伤，由于膈肌和肋间肌抑制而发生呼吸衰竭，需行呼吸支持同时由于不能有效咳嗽和清除呼吸道分泌物而发生肺不张和感染呼吸功能支持一旦发生脊髓休克，则损伤部位以下的交感性血管张力即丧失，如T1－T4脊髓受损，影响心脏交感神经而发生心动过缓，因此，这类病人发生出血性休克时，不会发生代偿性心动过速，心率仍维持在40次/分对自主神经功能不稳定的病人应根据需要给予血管收缩药、血管扩张药或正性肌力药治疗心血管功能支