肝硬化肝性脑病诊疗指南（2024年版）.pdf

摘要

随着国内外有关肝硬化肝性脑病的基础和临床研究进展，中华医学会肝病

学分会组织相关领域专家对2018年《肝硬化肝性脑病诊疗指南》进行了修订，

对肝硬化肝性脑病的临床诊断、治疗、一级和二级预防提出了指导性建议。

一、

前言

肝性脑病（hepaticencephalopathy，HE）是由急、慢性肝功能严重障碍或

各种门静脉-体循环分流（简称“门-体分流”）异常所致的、以代谢紊乱为基础、

临床轻重程度不同的神经精神异常综合征，是终末期肝病常见的并发症之一。

2018年中华医学会肝病学分会颁布了我国首部《肝硬化肝性脑病诊疗指

南》［1］，近年来，国内外有关HE的基础和临床研究取得了重要进展。提

出“轻微肝性脑病（minimalhepaticencephalopathy，MHE）”“肝硬化亚临床表

现”“肝硬化再代偿或逆转”等概念，对HE诊治及预后提供了指导。2023年中华

医学会消化病学分会肝胆病协作组颁布了《中国隐匿性肝性脑病临床诊治共识

意见》［2］，为了及时将近年来HE的防治新成果在临床应用，中华医学会

肝病学分会组织肝病、感染、消化、外科、中医、介入、肿瘤和临床研究方法

学等领域的专家共同修订了《肝硬化肝性脑病诊疗指南》（以下简称“本指

南”）。

本指南不是强制性标准，不可能包括或解决HE诊治中的所有问题。因

此，临床医师在面对某一患者时，应遵循本指南的原则，充分了解患者的病

情，认真考虑患者的观点和意愿，并结合当地的医疗资源和实践经验，制订全

面合理的个体化诊疗方案。

本指南推荐意见的证据级别和推荐强度按照推荐分级的评估、制定及评价

（GradesofRecommendationsAssessment，Development，andEvaluation，

GRADE）分级系统进行分级（表1）。

依据基础肝病的类型，HE分为A、B、C三型［3］。A型HE发生在急性

肝衰竭基础上，进展较为迅速，其重要的病理生理学特征之一是脑水肿和颅内

高压；B型HE是门体分流所致，无明显肝功能障碍，肝活检提示肝组织学结构

正常；C型则是指发生于肝硬化等慢性肝损伤基础上的HE（表2）。

本指南主要介绍由肝硬化引起的HE即C型HE，不包括急性或慢加急性肝

衰竭以及其他原因门-体分流所致的A和/或B型HE。

二、

流行病学和发病机制

（一）流行病

肝硬化HE的发生率国内外报道不一，可能是因为临床医师对HE诊断标准

不统一，特别是对MHE的诊断方法存在差异。多数肝硬化患者在病程的某一时

期均会发生一定程度的MHE，MHE临床十分常见，其在整个肝硬化病程中发生

率为30％～84％［4］。国外研究报道，肝硬化伴HE的发生率为30%～

45%，在疾病进展期发生率可能更高，且研究证实，HE是肝硬化患者死亡的独

立危险因素［5］。

我国HE的病因仍以乙型肝炎肝硬化为主，其次是酒精性、药物性、自身

免疫性肝病，尤其是原发性胆汁性肝硬化（primarybiliarycholangitis，PBC）、

代谢相关性脂肪肝（metabolicassociatedfattyliverdisease，MAFLD）等非感染

性肝病导致的肝硬化发病率逐渐增加［6］。在长江流域，血吸虫病也曾是肝硬

化的主要病因。乙型肝炎肝硬化在有效抗病毒治疗后再代偿或逆转发生率约为

56.2%［7］。

MHE的发生与病因无明显相关性，但其发生率随着肝硬化失代偿程度的加

重而增加，即使Child-PughA级肝硬化患者中，MHE的发生率也可高达24.8%

［4］。住院肝硬化患者中约40%有MHE；30％～45％的肝硬化患者和10％～

50％的经颈静脉肝内门体分流术（transjugularintrahepaticportosystemicshunt，

TIPS）后患者发生过显性肝性脑病（overthepaticencephalopathy，OHE）

［6］。

（二）发病机制

HE的发病机制至今尚未完全阐明，目前以氨中毒学说，炎性介质学说为

主，其他