护理文书书写规范培训PPT.pptVIP

**护理文书书写规范01书写要求护理文书书写的种类

1、体温单2、入院首次护理评估单3、巴塞尔评估单4、健康教育单5、护理记录单02生命体征记录单1、新入院患者体温单一天入两次连续入三天（10点～下午14点）后一天一次。不在病人体温也要写。2?－级病入院连续四次改为二级后一天一次（6点～10点～14点～18点）。3、发烧病人超过37度5-38度5以上一天四次连续测三天或超过39度以上一天测6次后正常一天一次。4、体温≥38.5度，要化物理降温，特无单要写。5、大便超过三天未解要报告医生，特务单要写。6、转入时间体温单也要写，留置导尿管的话记尿量500／C。7?皮试阳性，体温单上书写PPD（十）8、记在体温单上的血压如是bid我，出院当天也要写。9、其他：比如入院方式要选择轮椅或平车如果是步行要写身高体重。10、如评估坠床跌倒超过8分要签坠床跌倒评估单。高危每周评估一次，第二个月起，每月评估一次，出院预防效果要打勾。1、入院护理评估单首页电话号码留二个，每个空格需填完整。过敏史也要写，静脉导管带入也要写。2、如入院有引流管要填有，饮食要已长期医嘱为准。3、评估自理是大于100分，部分自理是99-41分，完全不能自理是0-40分。4、巴塞尔的时间要与入院评估单首页时候一致，评分根据患者自身评估，页码要写，级别更改或病情变化，巴塞尔也要评估。5、健康教育单时间要与长期医嘱第一个时间一致，出院时间要与短期医嘱时间一致，比如有出院带药、引流拔有伤口都要写。1、护理记录单如有一级心电监护前三班要写交接班后无特殊情况无须在写。2、一级、二级病人如有开持续吸氧，中心吸氧或改为面罩吸氧及高流量护理记录单要写。气喘病人，半小时后要评估脉搏，呼吸卧位都要写。书写规范（空格、空二横。）3、记24小时出入量、液体量要写、口服药、饮食、尿量要记录大便要记录。4、如有带胸腔引流管要写三班交接班，后无特殊情况上下夜班8点写一班交接班即可。5、短期医嘱特殊药要写。时间要与开的一致。比如带泵、血首班要写、短期要开。6、转入病人首班要像一级那样写，转出也要写。7、如有开留置胃管、尿管记录首班量要写并要建非计划性拔管单，根据患者实际情况进行评估。8、脑出血病人要观察神志瞳孔、写交班时脉搏呼吸要写。头晕的脉搏呼吸血压也要写。9、住院许可证床号要写，如要迁科室迁床，护理首页、巴塞尔、健康教育单、评估单、住院许可证都要改床号。10、如有输血的话，医嘱开交叉配血护理记录单要写血常规示：血红蛋白多少．．遵医嘱予交叉配血。如开始输血特务单不用写要建输血安全教育单。11、取消医嘱如何签名。03医嘱种类1、长期医嘱：指医生开启医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上2、临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st)，通常只执行一次3、备用医嘱:根据病情需要分为(1)长期备用医嘱（prn)：有效时间在24小时以上，必要时用,医生注明停止后失效(2)临时备用医嘱（sos):医生开写医嘱12小时内有效，必要时用,过期未执行则失效4、长期医嘱:首日不发代表不执行或发1次代表执行一次全发的话代表全部执行。谢谢观看！**********