病原微生物实验室备案表.docxVIP

附件1：

安徽省病原微生物实验室备案登记表

实验室名称：

生物安全防护等级名：

设立单位：

联系电话：

报送备案日期：

安徽省卫生厅制

2

填表须知

1．使用黑色墨水笔填写或计算机打印，字迹清楚，不得涂改。

2．本表格填写一式三份，同时附电子版。

3．无实验室设立单位盖章和法人签名无效。

4、有关栏目空格纸面不敷，可另附页。

3

培训

培训经历

实验室名称

设立单位名称

单位地址

单位电话

实验室负责人

职称

毕业院校

联系电话

工作部门

性别

学历

邮政编码

传真

出生年月

专业

E-mail

实验室

工作

经历

4

二、实验室基本情况

防护级别面积(M2)工作人员数量联系人联系电话

三、实验室管理情况

1．生物安全管理委员会有□无□

负责人姓名

成员姓名

年龄

年龄

学历

学历

专业

专业

职务

职务

2．管理体系文件

3．上岗证制度

4．拟开展的第一类、第二类病原微生物实验活动的危害风险评估：

5．实验室突发事件应急预案：

有□

有□

有□

有□

无□

无□

无□

无□

注：1．如成立有生物安全管理委员会(或领导小组)，请附成立文件；

2．如有管理体系文件，在填写本表的同时，附上相关文件；

3．如实行上岗证制度，请附上岗证式样；

4．如已进行了相关活动的危害风险评估，请附评估报告；

5．实验室突发事件应急预案如未包含在管理手册中，则需附预案。

5

四、实验室主要生物安全防护设备(生物安全柜、高压灭菌器等

四、实验室主要生物安全防护设备(生物安全柜、高压灭菌器等)

序号名称规格型号生产厂家购置日期唯一性编号

五、实验室主要

五、实验室主要检测设备

序号名称规格型号生产厂家购置日期唯一性编号

6

六、实验室主要实验活动

涉及的

实验活动名称

病原微生物

危害程

度分类

工作

活动类别

性质

注：1．危害程度分类按所涉及病原微生物在“人间传染的病原微生物名录”中的分类填写

2．活动类别按“人间传染的病原微生物名录”中病毒5类、细菌等4类进行分类填写，如艾滋病毒抗原检测的活动类别则为未经培养的感染性材料的操作。

3．工作性质按检测、科研、教学、生产(包括制备)等分类填写

7

七、实验室生物安全管理体系文件

1、生物安全管理手册有□无□文件总数：序号文件名

8

2、生物安全手册有□无□文件总数：

序号文件名

9

3、标准操作程序有□无□文件总数：

序号文件名

10

真实性声明

本单位已对实验室填写的备案登记表内容的真实性进行了认真审核，并对实验室负责

人进行了相关授权，保证本表以及附件中所提供的信息真实、完整、准确，保证实验室负

责人有有效的实验室生物安全管理权限，如有失实或隐瞒，本单位将承担相应的法律责任。

实验室设立单位(盖章)法定代表人(负责人)签字：

年月日

单位主管

部门审核

意见

(盖章)

年月日

备案

部门

意见

有效期自

备案登记编号

(盖章)

年月日

年月日至

年月日