急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略.pptVIP

时间是关键延迟PCI心脏停搏复苏后PCI从临床角度来看，何时选择何种治疗方案需要通过完全不同的视角来审视，在具备直接PCI条件的医院，由于直接PCI可及时进行，因此不管症状出现至就诊时间延误多少，直接PCI策略似乎均优于溶栓治疗。最关键的就是对于无条件直接进行PCI的医院应该如何选择再灌注的策略。我们认为，根据中国的医疗卫生区域规划，大多数医院都有双向转诊的二级和/或三级医疗机构。大量的研究表明，转运是可取的，既安全又较溶栓治疗有效，并不增加死亡率。对GUSTO-V研究的13451例STEMI患者测定7d内血运重建与1年病死率的关系，发现STEMI溶栓治疗后7d或14d内行PCI治疗仍是有益的，可使病死率降低。

心脏停搏复苏后PCI

最近Garot等对186例STEMI并发心脏停搏患者，在成功复苏后即刻行原发PCI治疗，其中前壁心肌梗死的105例，95例（52%）入院的表现为休克。PCI成功161例（87%）。6个月生存率为54%，无神经后遗症生存率46%。多因素分析显示，缩短了自心脏停搏至救治者到达的时间和心脏停搏至恢复循环的时间，并得出无糖尿病是决定6个月生存率的预测因素的结论。STEMI静脉溶栓或原发PCI的相应药物辅助治疗也极其重要，后者能进一步改善STEMI再灌注疗效和临床预后，有效防止梗死相关血管在阻塞的发生。抗栓治疗倍他乐克血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）硝酸酯类辽宁医学院附属第一医院心内科陶贵周男性患者,56岁,持续性胸痛2小时(6h、12h、24h、＞24h)伴恶心、呕吐及大汗,发病时在有条件急诊PCI医院(或在乡镇医院),急诊心电图提示急性广泛前壁(或其他部位)心肌梗死(ST段抬高)。问:如何处理?治疗策略1.溶栓治疗2.原发PCI治疗3.异化PCI4.补救性PCI5.再灌注治疗的特殊问题6.辅助药物治疗急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，激活血小板和凝血过程，使冠状动脉血栓完全阻塞，引起心肌细胞缺血性坏死，早期，持续有效的心肌再灌注是STEMI的首要治疗方式，可以明显缩小心肌梗死面积，挽救心功能，显著改善临床预后。急性心肌梗死溶栓治疗由于经济技术等条件的限制，目前静脉溶栓仍是STEMI再灌注治疗的主要措施之一。但应用纤溶酶原非特异性溶栓药物（尿激酶，连激酶等）的再灌注治疗成功率较低（约50.0%),同时短期病死率（约10.5%).出血并发症（特别是卒中）发生率（约1.4%)均较高。具备24小时急诊PCI治疗条件，但是就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差超过1小时、就诊-球囊扩张时间超过90分钟。对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建治疗，包括PCI或CABG。如果不能立即进行血管造影和PCI（症状发作后60分钟内），则给予溶栓治疗。六周死亡率（%）图1不同溶栓治疗时间死亡率比较GUSTO-V研究指出，纤溶酶原特异性溶栓剂与血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂联合应用，较单用纤溶酶原特异性溶栓药物能显著降低STEMI7d死亡率、再梗死率、急症血运重建，但中、重度出血并发症的发生率也明显增加。必威体育精装版的欧洲心脏病学会PCI指南指出，即使溶栓成功，择期PCI治疗仍应进行。择期PCI能显著降低STEMI后心肌细胞的水肿和死亡，改善心肌重构，使这些患者的1年病死率、非致死性在梗死和再次血运重建联合终点的发生率下降12.0%。在老年（年龄〉75岁）STEMI患者中，症状发作12h内溶栓治疗也同样有效，与常规药物保守治疗比较能显著降低死亡率。123如果患者到达的首诊医院既可以进行直接PCI也可以溶栓治疗，根据症状发作的时间和危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通策略。如果发病时间3小时，而且导管治疗无延误，溶栓和直接PCI效果无显著差别；症状发作超过3小时，直接PCI优于溶栓治疗；如不能在90分钟内进行直接PCI，若没有禁忌症应首先溶栓治疗。原发PCI治疗ACC/AHA和ESC的临床指南均明确指出，如果直接PCI在合适的医疗机构中有恰当的介入操作者进行，则为优先采用的再灌注治疗策略，即使转院治疗（转运时间≤90min)疗效同样明确。01原发PCI治疗不仅能使梗死相关动脉即刻开通率明显增加（达95%），而且与静脉溶栓比较，近期死亡率、非致死性心梗发生率显著下降，卒中等出血并发症明显减少。02对2466例STEMI患者的荟萃分析发现，如果从接受药物治疗至患者入导管室的