根管治疗放弃治疗协议书6篇.docx

根管治疗放弃治疗协议书6篇

篇1

协议人：

1.患者姓名：__________，性别：_____，年龄：_____，联系方式：__________。

2.医疗机构名称：__________，地址：_____，联系方式：__________。

3.医师姓名：__________，职务：_____，联系方式：__________。

4.助手姓名：__________，职务：_____，联系方式：__________。

5.护士姓名：__________，职务：_____，联系方式：__________。

6.医疗机构负责人姓名：__________，职务：_____，联系方式：__________。

鉴于患者患有牙髓炎、根尖炎等口腔疾病，需要进行根管治疗。经医师诊断后，患者决定放弃治疗。为明确双方的权利和义务，特签订本协议。

一、协议内容

1.患者自愿放弃根管治疗，并承担由此产生的全部后果。

2.医疗机构应告知患者放弃治疗的后果，包括但不限于牙齿疼痛、牙齿脱落等风险。

3.患者应遵守医疗机构的规章制度，不得在医疗机构内闹事、不得向医疗机构提出无理要求。

4.医疗机构应尊重患者的意愿，不得强行要求患者接受治疗。

5.患者放弃治疗后，应按规定支付已产生的医疗费用。

6.医疗机构应做好患者的思想工作，引导患者树立正确的治疗观念。

二、违约责任

1.患者违反协议约定，应承担由此产生的全部后果。包括但不限于牙齿疼痛、牙齿脱落等风险。

2.医疗机构违反协议约定，应承担由此产生的全部后果。包括但不限于对患者造成的人身损害、财产损失等风险。

三、争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.若双方在本协议的履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间，双方应继续履行本协议中的其他条款。

四、其他条款

1.本协议自双方签字或盖章之日起生效。协议一式两份，双方各执一份。

2.本协议未尽事宜，可由双方协商补充。补充协议与本协议具有同等法律效力。

3.双方同意将本协议内容告知患者的家属或监护人，并请其签署同意意见。家属或监护人的同意意见作为本协议的附件一并保存。

患者（签字/盖章）：__________

医疗机构（签字/盖章）：__________

医师（签字/盖章）：__________

助手（签字/盖章）：__________

护士（签字/盖章）：__________

医疗机构负责人（签字/盖章）：__________

篇2

甲方（患者）：________，性别：________，年龄：________，联系方式：________

乙方（医疗机构）：________，医疗机构地址：________，医疗机构联系方式：________

鉴于甲方需要进行根管治疗，但甲方因个人原因决定放弃该治疗，为了明确双方的权利和义务，特签订本协议。

一、协议内容

1.甲方因________原因决定放弃根管治疗，乙方已明确告知甲方放弃治疗的后果及风险，甲方已充分了解并接受。

2.乙方已向甲方提供了详细的治疗方案及费用明细，甲方已确认并同意。

3.甲方在签订本协议时，已支付乙方________元治疗费用，乙方已确认收到。

4.甲方放弃治疗后，如需进行其他治疗或手术，需自行承担相关费用及风险。

5.乙方将尽力为甲方提供其他可行的治疗方案，但乙方不保证其他治疗方案的疗效及安全性。

6.甲方在放弃治疗后，应遵守乙方的相关规定，不得擅自更改治疗方案或违反医疗机构的规章制度。

7.本协议自双方签字盖章之日起生效，双方应共同遵守。

二、违约责任

1.甲方在放弃治疗后，如擅自更改治疗方案或违反乙方的规章制度，需承担相应的法律责任及医疗费用。

2.乙方在提供其他治疗方案时，如存在过错或不当行为，需承担相应的法律责任及赔偿责任。

三、争议解决

1.本协议的履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决。协商不成的，可通过仲裁或诉讼解决。

2.仲裁或诉讼的管辖机构应为乙方所在地的人民法院或仲裁机构。

四、其他条款

1.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。补充协议与本协议具有同等法律效力。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（签字