儿童社区获得性细菌性脑膜炎诊断与治疗专家共识(全文).doc

儿童社区获得性细菌性脑膜炎诊断与治疗专家共识（全文）

??细菌性脑膜炎是儿科常见的急性中枢神经系统感染性疾病，是儿童感染性疾病中病死率较高的疾病之一，幸存者中30％~50％遗留永久性神经系统后遗症[1]。根据典型的临床表现和实验室检查，儿童细菌性脑膜炎的临床诊断并不困难，但国内在细菌性脑膜炎的抗菌药物选择、停药指征、糖皮质激素使用及腰椎穿刺复查等方面尚存在争议，远期随访与发达国家相比存在一定差异，缺乏可操作性的流程和规范。中华医学会儿科学分会神经学组为此成立专家组，由核心专家提出儿童社区获得性细菌性脑膜炎诊断与治疗共识的基本原则，经全国45个单位共70名专家历时1年余，反复多次讨论和修改，形成儿童社区获得性细菌性脑膜炎的诊断与治疗专家共识，以提高我国儿科及相关专业临床医师对本病的规范化诊断与治疗水平。

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??本共识主要针对1月龄至18岁儿童社区获得性细菌性脑膜炎，未涉及异常免疫状态儿童和医源相关的儿童细菌性脑膜炎。

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一、流行病学

??儿童细菌性脑膜炎的发生与年龄相关，多发生在5岁以内，尤其是婴幼儿[2]。2006—2009年，中国疾病预防控制中心牵头对我国4省近2000万人的流行病学调查数据显示，人群总体发病率为（1.84~2.93）/100000，5岁以下儿童发病率为（6.95~22.30）/100000[3]。美国疾病预防控制中心的调查数据亦显示，细菌性脑膜炎发病率随着年龄增长逐步降低，＜2月龄为80.69/100000；2~23月龄为6.91/100000；2~10岁为0.56/100000；11~17岁为0.43/100000[4]。细菌性脑膜炎发病的高危因素包括免疫缺陷或免疫功能抑制，外伤性或先天性解剖结构缺陷（如皮毛窦、脑脊液耳漏或鼻漏等），营养不良，未接种相关疫苗等。近期有呼吸道或邻近器官（耳道和鼻窦）的感染、脑膜炎高发地区旅行史、与细菌性脑膜炎密切接触者，患病概率增加[5]。

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二、病原学

??细菌性脑膜炎的病原与患儿的年龄、免疫功能和地区有关。随着疫苗的普及，脑膜炎奈瑟菌及流感嗜血杆菌所致脑膜炎发病率显著下降；肺炎链球菌性脑膜炎的发生率亦有所下降[5]。目前国内儿童细菌性脑膜炎病原学检出阳性率低，在不同地区明确病原菌的脑膜炎中，较常见的病原菌为肺炎链球菌、B族溶血性链球菌和大肠埃希菌。其他病原菌如肠球菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌等亦有报道。细菌性脑膜炎常见的病原随年龄变化而不同：1~3月龄，常见病原为大肠埃希菌、B族溶血性链球菌、肺炎链球菌；＞3月龄，肺炎链球菌最为常见，且随年龄增大所占比例逐渐增高，其他病原如流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌常见于3~6岁组，脑膜炎奈瑟菌和李斯特菌则多见于6岁以上儿童[2,6,7,8,9,10,11]。免疫功能低下的患儿，除肺炎链球菌和大肠埃希菌外，易发生少见病原菌引起的脑膜炎，如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、凝固酶阴性葡萄球菌、单核细胞增生李斯特菌等。值得注意的是随着时代变迁、抗菌药物的广泛应用，在不同国家与地区、不同等级医院、社区获得性感染与院内获得性感染等不同情况下，脑膜炎病原细菌的药物敏感性差异较大。中国儿童感染性疾病病原学及细菌耐药监测协作组对儿童肺炎链球菌脑膜炎的多中心研究显示，肺炎链球菌脑膜炎分离株对万古霉素、利奈唑胺、莫西沙星及氧氟沙星、利福平完全敏感；对左氧氟沙星（99.3％）、氯霉素（92.9％）、厄他培南（84.6％）敏感度高；对头孢曲松（48.4％）、头孢噻肟（40.0％）及美罗培南（38.0％）中等敏感；对青霉素（19.6％）、克林霉素（16.7％）、红霉素（4.2％）敏感度低，头孢曲松、头孢噻肟及美罗培南药敏尚存在药敏中介率，分别为37.6％、38.2％及46.0％[12]。在国内儿童肺炎链球菌脑膜炎的其他研究中，尚无对万古霉素和利奈唑胺耐药菌株的报道[2,7,8,9,10,11,13,14]。2005—2014年中国细菌耐药监测网（ChinaAntimicrobialSurveillanceNetwork，CHINET）监测报告脑脊液分离株中产超广谱β－内酰胺酶（extendedspectrumbeta－lactamases，ESBLs）大肠埃希菌检出率为61.7％（包括成人与儿童），对头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮和（或）舒巴坦、美罗培南的耐药率分别为76.7％、34.7％、35.0％、8.0％和2.7％[15]；在儿童细菌性脑膜炎中，大肠埃希菌对头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟的耐药率也已分别达到20.0％~69.0％、14.2％~78.6％、14.3％~53.4％、13.3％~66.6％，并出现对美罗培南耐药的菌株[7,8,9,10,11,16,17,18