急性脑梗死的诊断及处理.pptVIP

非常重要的，通常只当收缩压200mmHg或舒张压110mmHg时，才需要降低血压（特殊情况如高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭和肾衰竭等除外）。急性缺血性卒中早期（24小时~7天）持续存在的高血压可以采取较为积极的降压治疗，一般将血压控制在收缩压小于等于185mmHg,或舒张压小于等于110mmHg是安吸氧和通气支持：轻症、无低氧血症的卒全的；病情较轻时甚至可以降160/90mmHg以下。但卒中早期24小时内不应超过原有水平血压的15%。首选容易静脉点滴和对脑血管影响小的药物（如拉贝洛尔），避免舌下含服短效钙离子拮抗剂（如硝苯地平）。如出持续性低血压，需首先补充血容量和增加心输出量，上述措施无效时可应用升压药。中患者无需常规吸氧，对脑干卒中和大面积脑梗死等危重患者或有气道受累者，需要气道支持和辅助通气。血糖：脑卒中急性期高血糖常见，可以是原有糖尿病的表现或应急反应。应常规检查血糖，当超过10mmol/L 时应立即予以胰岛素治疗，将血糖控制在7.7~10mmol/L。脑水肿：多见于大面积脑梗死，脑水肿常于发病后3~5天达高峰。治疗目的是降低颅内压，维持足够脑灌注和预防脑疝的发生。可应用20%甘露醇每次125~250ml静点，6~8小时1次，对心肾功能不全者可改用呋塞米20~40mg静脉注射，6~8小时1次；可酌情同时应用甘油果糖每次250~500ml静点，1~2次/日；还可以是使用注射用七叶皂苷钠和白蛋白辅助治疗。上消化道出血：高龄和重症脑卒中患者急性期容易发生应激性溃疡，建议常规应用静脉抗溃疡药；对已发生消化道出血者，应进感染：脑卒中患者急性期易发生呼吸道及泌尿系等感染，感染是导致病情加重的重要因素。预防感染很重要，一旦发生感染应及时根据细菌培养结果和药敏试验应用敏感抗生素。行冰盐水洗胃、局部应用止血药物（鼻饲云南白药、凝血酶）。出血量多引起休克者，可考虑输注新鲜全血或红细胞成分输血。发热：主要源于下丘脑体温调节中枢受损、并发感染或吸收热、脱水。对中枢性发热患者，应以物理降温为主，必要时给予人工亚冬眠。深静脉血栓形成：高龄、严重瘫痪和心房颤动均能增加深静脉血栓形成的危险性，同时深静脉学顺增加了发生肺栓塞的风险。应鼓励患者尽早下床活动，下肢抬高。避免下肢静脉输液（尤其是瘫痪侧）。对有发生深静脉血栓高风险人患者可给予较低剂量的抗凝药物进行预防性抗凝治疗，首选低分子量肝素，剂量一般为4000IU左右，皮下注射1/日。水电解质平衡紊乱：低钾血症、低钠血症和高钠血症。常规给患者进行水电解紊乱监测并及时加以纠正，纠正低钠和高钠血症均不宜过快，以防止脑桥中央髓鞘溶解症和加重脑水肿。心脏损伤：脑卒中合并的心脏损伤是心脑综合征的表现之一，主要包括：急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常及心力衰竭。癫痫：一般不常规使用预防性抗癫痫治疗，如有癫痫发作或癫痫持续状态时可给予相应处理。脑卒中后2周如发生癫痫，应长期抗癫痫治疗预防复发。特殊治疗：包括超早期静脉溶栓治疗、抗血小板聚集治疗、抗凝治疗、血管内治疗、细胞保护治疗和外科治疗。脑血栓形成的静脉溶栓治疗静脉溶栓：rtPA（阿替普酶）发病3小时以内适应症：（1）有急性脑梗死导致的神经功能缺损症状；（2）症状出现3小时；（3）年龄≥18岁；（4）脑CT等影像检查已排除颅内出血；（5）家属或患者签署知情同意书。禁忌症:颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）近3个月有严重头颅外伤史或卒中史颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤脑血栓形成的静脉溶栓治疗近期（3个月）有颅内或椎管内手术近2周内有大型外科手术近3周内有胃肠或泌尿系统出血活动性内脏出血近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺近3月来重大头颅外伤史或卒中史；血压升高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg急性出血倾向，包括血小板计数低于100x109/L或其他情况h内接受过低分子肝素治疗口服抗凝剂且INR＞1.7或PT＞15s48h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种敏感的实验室检查异常血糖＜2.8mmol/L（50mg/L）或＞22.2mmol（400mg/L）头CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积＞1/3大脑中动脉供血区）、感觉过度、轻偏瘫、共济失调、手部痉挛和舞蹈-手足徐动症等。\闭锁综合征：基底动脉的脑桥支闭塞致椎-基底动脉闭塞的表现：血栓性闭塞多发生于基底动脉起始部和中部，栓塞性闭塞通常发生在基底动脉尖。基底动脉或双侧椎动脉闭塞是危及生命的严重脑血管事件，引起脑干梗死。出现眩晕、呕吐、四肢瘫痪、共济失调、肺水肿、消化道出血、昏迷和高热等。脑桥病变出现针尖样瞳孔。双侧脑桥梗死。双侧皮质脊髓束核皮质脑干