重症肺炎的临床处理RICU.pptVIP

经验性抗菌治疗方案SCAP大环内酯类+具有抗单胞菌活性的三代头孢或其抗假单胞菌药物ATS建议：在最初3天内加用氨基糖甙类药物美国感染性学会：大环内酯类或氟喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星）+头孢塞肟/头孢曲松或β内酰胺类联合β内酰胺酶抑制剂的复合制剂更换选择如果当地存在头孢塞肟/头孢曲松高耐药率，则改为万古霉素如果青霉素过敏则改为氟诺喹酮类联合克林霉素SCAP1更换选择2如果当地存在头孢塞肟/头孢曲松高耐药率，则改为万古霉素3如果青霉素过敏则改为氟奎诺酮类联合克林霉素4如果怀疑吸入性肺炎5氟喹诺酮类+克林霉素/甲硝唑/加酶抑制剂的β内酰胺类抗生素6经验性抗菌治疗方案SHAP01020304氨基糖甙类或环丙沙星联合下列药物之一抗假单胞菌类β内酰胺类（包括含酶抑制剂的复方制剂，4代头孢）单酰胺类05碳青酶烯类经验性抗菌治疗方案01SHAP02多重耐药多见：如果抗生素覆盖面不足，可能会影响预后03产Ampc酶：对β内酰胺类以外的抗生素均敏感04对四代头孢碳青酶烯类05产ESBL：06碳青酶烯类敏感07特制星敏感08MRSA：对万古霉素敏感09“猛击”原则：2-3天获得敏感抗生素后，换用相对窄谱的抗生素经验性抗菌治疗方案1,重症肺炎的定义2，发生重症肺炎的危险因素3重症肺炎的临床处理社区获得性肺炎：CommunityAcquiredPneumonia(CAP)医院获得性肺炎：HospitalAcquiredPneumonia（HAP）呼吸机相关肺炎：Ventilator-AssociatedPneumonia(VAP)美国NNIS定义：VAP：病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制通气机械通气时间48hr以上或停止机械通气或去除人工气道48hr之内出现的肺炎定义目前尚无明确定义过去—中毒休克性肺炎目前—重症肺炎被普遍采用更全面，更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更常见诊断标准1993年ATS关于SCAP的诊断标准：1.呼吸频率：＞30次/min；2.PaO2＜60mmHg、氧合指数(PaO2/FiO2)＜250，需要进行机械通气治疗3.血压＜90/60mmHg；4.胸片：双侧或多个肺叶受累，或入院48小时内病变进展≥50%；5.少尿，尿量20ml/hr或＜80ml/4hr，或发生急性肾功能衰竭需要透析治疗6.需要使用血管活性药物超过4hr1996年ATS关于SHAP的诊断标准：1，需要住ICU2-6条同SCAPSVAP的诊断标准：1,需要机械通气治疗2-6条同SCAP其中2-5条最重要，也比较容易客观衡量诊断标准隐匿或明显的脓毒血症通气血流比例失调严重而持久的低氧血症低血压血清乳酸增加DIC严重的低血容量病理生理重症肺炎导致呼吸衰竭的

界定受基础疾病的影响ERS：合并COPD的SCAP患者氧合指数（PaO2/FiO2）应当＜200此标准亦适用于SHAP年龄＞65岁：年迈是重症肺炎患者死亡的重要预期因素01居住在护理之家或养老院02影响重症肺炎患者严重程度的因素COPD01DM02慢性心、肾功能不全03吸入或易致吸入因素04近1年内有CAP住院史05精神状态改变06脾切除术后状态07慢性酗酒或营养不良08恶性肿瘤09免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者10患有基础疾病或相关因素：46-75%有各种伴随疾病影响重症肺炎患者严重程度的因素体征异常RR＞30次/分脉搏＞120次/分血压＜90/60mmHg体温≥400C或＜350C意识障碍存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎影响重症肺炎患者严重程度的因素影响重症肺炎患者严重程度的因素实验室和影像学异常WBC＞20×109/L或＜4×109/L或中性粒细胞计数＜1×109/L呼吸空气时PaO2/FiO2＜300或PaCO2＞50mmHg血肌酐（Cr）＞106μmol/L或血尿素氮（BUN）＞7.1mmol/LHb＜90g/L或HCT＜30%血清蛋白＜2.5g/L败血症或DIC的证据：血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活酶时间（PT）或部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少CHEST-Xray检查：病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液02010304治疗对预后的影响出现与肺炎无