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外伤形成原因鉴定申请书

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甲方：_______________________

地址：_______________________

联系人：_______________________

联系电话：_______________________

乙方：_______________________

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联系人：_______________________

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签订地址：_______________________

为对甲方委托的外伤形成原因进行科学、公正、权威的鉴定，甲乙双方本着平等、自愿、协商一致的原则，达成如下协议：

第一条委托事项

1.1委托鉴定的目的

甲方因外伤发生后，需对伤情的形成原因进行专业鉴定。乙方在具备相关专业资质的情况下，受甲方委托进行外伤形成原因鉴定。

1.2鉴定内容

鉴定应全面、客观地分析外伤的形成原因。乙方将根据甲方提供的所有相关资料以及现场勘查情况，对外伤是否因外力作用引起，伤害的程度和性质，及可能的致伤机制进行科学论证。

1.3鉴定期限

鉴定工作自协议签订之日起，乙方应在____个工作日内完成所有鉴定工作，并向甲方提交鉴定报告。若特殊情况需要延期，乙方应提前与甲方沟通并取得同意。

第二条双方权利与义务

2.1甲方的权利与义务

①甲方有权根据鉴定报告要求乙方做进一步说明或补充。

②甲方有义务提供与外伤发生相关的所有资料，包括但不限于伤情报告、医疗记录、目击证人证言等。

③甲方应按约定时间向乙方支付鉴定费用。

④甲方应保障乙方对事故现场、医疗文献等资料的合法访问权，确保鉴定工作的顺利进行。

2.2乙方的权利与义务

①乙方应根据相关法律、法规和科学原理，依照公正、公平的原则进行鉴定。

②乙方应严格必威体育官网网址甲方提供的所有资料，未经甲方同意不得向第三方披露任何信息。

③乙方应保证其鉴定报告的独立性与客观性，确保报告的真实性和准确性。

④若乙方在鉴定过程中发现需甲方进一步提供资料或现场勘查的需求，乙方有权提出并要求甲方配合。

第三条鉴定费用及支付方式

3.1鉴定费用

本次外伤形成原因鉴定的费用为人民币______元，费用包括但不限于鉴定人员的劳务费、相关设备及资料费用、报告书制作费等。

3.2支付方式

①甲方应在签订协议后____个工作日内支付鉴定费用的50%作为定金，剩余50%应在乙方提交初步报告前支付。

②甲方可通过银行转账、现金或其他双方约定的支付方式进行付款。

③若甲方未按约定时间支付费用，乙方有权停止鉴定工作，直至费用支付完毕。

④若乙方未按时完成鉴定工作，甲方有权要求乙方退还已支付的部分或全部费用，并可视情况要求赔偿相关损失。

第四条必威体育官网网址条款

4.1必威体育官网网址义务

双方在协议履行过程中，涉及到的所有信息（包括但不限于本次外伤事件的所有文件、资料、图像等）均为必威体育官网网址信息。

①乙方须确保所有的鉴定数据、过程和结果仅限甲方内部使用，不得向第三方泄露。

②甲方亦不得将乙方提供的鉴定报告及相关信息擅自披露给第三方，除非有法律或监管机构要求提供。

③双方承诺，在协议终止或履行完毕后，继续履行必威体育官网网址义务，未经对方同意，不得将任何机密信息用于其他目的。

④必威体育官网网址条款的有效期为协议终止后的五年。

第五条争议解决

5.1争议解决方式

若本协议履行过程中发生争议，双方应友好协商解决。若协商未果，任何一方可提交至_______________________（地点）的仲裁委员会进行仲裁。

①争议解决时，应优先考虑通过调解方式解决，调解失败时再考虑仲裁。

②仲裁过程中，除双方认可的证据外，双方应提供相关的书面材料，并在仲裁庭面前陈述。

③仲裁裁决具有最终的法律效力，双方应自觉执行。

④仲裁费用由败诉方承担。

第六条其他条款

6.1合同的变更与解除

①本协议一经签署即生效，任何一方不得单方变更或解除。

②若因不可抗力原因导致协议履行无法继续，双方应及时沟通，协商解决方案。

③在协议履行过程中，若发生重大变化，双方可在协商一致的基础上对协议内容进行适当修改。

④任何修改或补充协议均需以书面形式签署，并与本协议具有同等法律效力。

6.2本协议自双方签字盖章之日起生效，协议有效期为____年，期满后若需要续约，双方可另行协商。

甲方代表：______

乙方代表：______

签订日期：_______________________

签订地址：_______________________