急性呼衰患者的护理.ppt

内科护理学第二章呼吸系统疾病的护理第12节急性呼吸窘迫综合征患者的护理第12节急性呼吸窘迫综合征患者的护理单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：是指心源性以外的各种严重的肺内、外致病因素引起的急性进行性呼吸衰竭。死亡原因主要与多脏器功能衰竭有关。高危致病因素中，以重症肺炎最常见。主要发病机制除直接损伤肺泡膜外，更重要的是多种炎症细胞及其释放的炎性介质和细胞因子间接介导的肺炎症反应，引起严重通气/血流比例失调、肺内分流和弥散障碍，肺的氧合功能障碍，造成顽固性低氧血症和呼吸窘迫。ARDS主要病理改变是肺广泛性充血水肿和肺泡内透明膜形成。概述病因及危险因素肺内因素—即对肺直接损伤的因素化学性因素：如吸入胃内容物（国外）、毒气等物理性因素：如肺挫伤、淹溺生物性因素：如重症肺炎（国内）肺外因素休克、败血症、严重的非胸部创伤、大量输血、急性重症胰腺炎、药物或麻醉品中毒、妊高症等。病因与发病机制损伤因素中性粒细胞聚集、激活氧自由基蛋白酶炎性介质抗炎介质抗炎性激素巨噬细胞肺cap内皮细胞炎症反应肺组织损伤抗炎反应SIRSCARS发病机制对机体的影响#2022护理评估健康史评估有无引起ARDS的各种高危因素，如严重肺内外感染、严重休克、严重非胸部创伤、有毒气体吸入、误食胃内容物、溺水、急性胰腺炎、妊高症等；了解既往有无慢性心肺疾病史。1234护理评估辅助检查X线表现早期无阳性体征。斑片状浸润阴影，有时称“白肺”，大片阴影中可见支气管充气征。呼吸功能测定肺顺应性降低，无效腔通气量增加。血液动力学测定肺毛细血管楔压（PCWP）＜12mmHg，若PCWP＞18mmHg，提示左心衰竭。单击此处可添加副标题诊断要点有ALI（急性肺损伤）和（或）ARDS的高危因素.如脓毒症、多发伤、胃内容物误吸、肺挫伤、重症肺炎、淹溺和急性胰腺炎等，多呈急性起病。急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫低氧血症。氧合指数≤300时为ALI，≤200时为ARDS轻度：200＜氧合指数≤300中度：100＜氧合指数≤200重度：氧合指数＜100胸部X线检查显示两肺浸润阴影PCWP≤18mmHg或临床上能排除心源性肺水肿治疗要点添加标题积极治疗原发病添加标题调节液体平衡添加标题纠正缺氧添加标题营养支持与监护添加标题机械通气添加标题其他治疗治疗要点积极治疗原发病尽早除去导致ARDS的原发病或诱因，当是ARDS治疗的首要措施。特别强调感染的控制，休克的纠正，骨折的复位和伤口的清创等。治疗要点纠正缺氧迅速纠正低氧血症、尽快提高PaO2是抢救ARDS最重要的措施。高浓度（FiO2＞50%）给氧，尽快使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%。轻症可面罩给氧，大多数需要机械通气。治疗要点机械通气ARDS宜尽早使用机械通气辅助呼吸。肺保护性通气的主要措施：采用合适水平的呼气末正压通气（PEEP），以利于减轻肺损伤和肺泡水肿、改善氧合功能和肺顺应性，从低水平开始，先用5cmH2O，逐渐增加到合适水平，一般PEEP水平为8～18cmH2O；同时给予小潮气量，一般为6～8ml/kg，使吸气平台压控制在30～35cmH2O以下，防止肺过度扩张。治疗要点调节液体平衡原则：为了消除肺水肿，需合理限制液体摄入量。液体出入量宜处于轻度负平衡（-500ml），液体入量1.5-2L/d为宜。以较低循环容量维持有效循环，保持双肺相对“干”的状态。早期不输胶体液输血：新鲜血优先，库存血应加用微过滤器。单击此处添加正文。治疗要点病人处于高代谢状态，应补充足够的营养，宜早期深史使用胃肠营养。病人应安置ICU，严密监测呼吸、循环、水、电解质、酸碱平衡等。营养支持与监护营养支持方法：鼻祠、静脉营养基础消耗：女性=665+9.5×体重（Kg）＋1.8×身高（cm）－4.7×年龄（岁）男性=66+13.7×体重（Kg）＋5.0×身高（cm）－6.8×年龄（岁）三要素比例：碳水化合物：45～50%蛋白质：15～20%脂肪：30～35%治疗要点其他治疗：糖皮质激素：有广泛的抗炎症，抗休克，抗毒素及减少毛细血管渗出等药理作用，早就应用于ARDS治疗。但近年有人用大剂量甲基强的松龙（30mg/kg，q6h×4）对照实验表明，皮质激素既不能预防，也不能治愈ARDS，反倒显著增加感染的发生率，14天的病死率也较安慰剂对照组高。