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病历书写整改措施

篇一：20XX年病历问题反馈及整改措施

本季度共抽查801份病历进行质控，甲级病历率达到95.2%，乙级病

历率4.8%，无丙级病历。

一、存在问题：

1.存在上级医师签名不及时现象。

2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。

4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。

5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况

不符合。

二、整改措施：

1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。

2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医

内容的讨论。

3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。强化医护人员培

训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自

身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。

XX市中医院

医务科

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20XX年04月05日

本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%，乙级病

历率3.3%，无丙级病历。

一、存在问题：

1.部分运行病历打印不及时。

2.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。

3.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病

人未写随诊期限。

4.临床路径落实不到位。

5.病历不按规定的内容和格式书写。

二、整改措施：

1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控

护士要严格把关。

2.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。

3.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思

维方法，规范其治疗操作程序。

4.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。

XX市中医院

医务科

20XX年07月02日

本季度抽查860份病历进行质控，甲级病历率达到96.5%，乙级病历

率3.5%，无丙级病历。

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一、存在问题：

1.部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。

2.个别病历中理、法、方、药不能高度统一。

3.部分医师不能准确辨证使用中成药物。

4.部分科室本科确定的优势病种未达到收治病种的前列。

5.病历中诊疗方案不能与优势病种诊疗方案保持高度统一。

6.部分病历四诊不全。

二、整改措施：

1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控

护士要严格把关。

2.各科室要加大对中医药知识的培训力度，提高辨证施治能力。

3.加强优势病种的管理。

4.提高医护人员自身素质和业务水平，定期组织医护人员学习，鼓励

参加继续教育，提高医护人员专业理论知识。加大对临床医师的三基

培训，并进行定期的考核，优秀者给予奖励。

XX市中医院

医务科

20XX年10月10日

篇二：20XX年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施

20XX年下半年病历质量检查存在问题

持续整改措施

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20XX年截止12月份，住院病历归档统计962份，抽查250份，甲

级率91.96%，医院病历管理小组在12月10日对病历书写质量情况

进行了检查，现将检查结果通报如下：

存在问题:

病历质量较上半年有所提高，但仍存在不少问题，具体情况如下：

1、应标识页码部分空项多；

2、字迹潦草现象普遍，签名不易辨认；

3、主诉不规范，不精练；

4、皮试结果阳性未在体温单上标示；

5、个别医嘱无上级医师签名或替代签名现象。

6、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留

在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发

症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入

病历，并由患者或其家属签字确认。

整改措施：

1、要继续组织学习有关法律法规和规范，加强医患沟通告知。各科

室要进一步组织医护人员认真学习《