移植外科学第八版-课件.ppt

外科学

移植长沙医学院附属第一医院肖典明第一节概述将一个体的细胞、组织和器官用手术或其他方法，移植到自体和另一个体的某一部位，统称为移植术。临床移植简史：现在多数实质性器官移植如肾、肝、心脏移植以及骨髓移植已公认为是一种有效地治疗选择。020103按供者和受者是否同一个体：自体移植和异体移植按供体和受体的遗传学关系：同体系移植或同基因移植：如同卵双生间的移植、自体移植，移植后不会发生排斥反应；同种异体移植：如人与人之间的移植，移植后会发生排斥反应；异种移植：不同种之间的移植，如人与狒狒之间的移植。二、分类按移植物植入受者的解剖部位：原位移植：移植物植入受者的原来解剖部位的，如心、肝、断肢再植；异位移植：移植物植入受者的与原来不同的解剖部位，如肾移植和胰腺移植。细胞移植：是指移植大量游离的某种具有活力的细胞，采用输注到受者的血管、体腔、组织器官内的方法。其主要适应症是补充受体内该种细胞的缺少或量的降低，如输血、骨髓移植、胰岛移植、肝细胞移植、脾细胞移植、睾丸细胞移植。组织移植：一种组织如皮肤、角膜、肌腱、骨等组织，或整体几种组织如皮肌瓣移植术。器官移植：实体器官整体或部分的，并需要进行器官所属血管及其它功能性管道结构重建的移植。如心、肝、肾等移植。0102第二节移植免疫临床多属同种异体移植，排斥反应是移植成功的最大障碍。移植抗原01020304引起免疫应答的供体移植物抗原称为移植抗原。包括：主要组织相容性复合物分子（MHC抗原）；次要组织相容性抗原（mH抗原）；05内皮糖蛋白，包括血型抗原。MHC分子：移植中最强烈的抗原就是MHC分子和肽。人类MHC在染色体6的短臂上，又称为人类白细胞抗原（HLA）。分三类，其中Ⅰ类分子与Ⅱ类分子与移植有关。Ⅰ类抗原存在于身体几乎所有有核细胞的表面。Ⅱ类抗原主要存在于树突细胞、巨噬细胞、B细胞、其他有抗原提呈功能的细胞。mH抗原：可引起较弱的排斥反应。ＡＢＯ血型抗原：这些抗原表达于血管内皮。010203移植抗原的识别与免疫应答直接识别间接识别临床排斥反应的分类和机制临床上把排斥反应分为超急性、急性、慢性排斥、称植物抗宿主反应四类。0102由于受者的血液循环中预先存在抗供者组织抗原的抗体，这种抗体粘着供者内皮抗原，激活补体系统，立即引起内皮激活，导致细胞分离（出血或液体外渗），释放促凝血因子（血管内凝血），出现超急性排斥反应。移植器官在血管吻合接通后24小时，甚至数分钟、数小时内被破坏，切面可见弥漫性出血。临床上移植器官功能迅速衰竭。器官移植的超急性排斥反应是可以预防的，关键在于供者与受者血型必须相同，配型正常。1.超急性排斥反应加速血管排斥反应：又称血管排斥反应。有体液介导。其特点是：小动脉纤维蛋白样坏死，伴有明显的血管内血栓形成，细胞浸润相对较少，由新一代抗供者抗体引起的交叉配型阳性。组织病理已证实有血管内皮损伤，且伴有血管内凝血。急性排斥反应：常见的一种排斥反应，细胞免疫反应和体液免疫均发挥作用。一般在移植后3个月内，因免疫抑制剂的使用、时间概念已不明确。大剂量激素冲击或调整免疫抑制方案有效。3、慢性排斥反应是移植物功能丧失的常见原因，可发生在移植术后术月至数年。临床表现为移植器官功能缓慢减退。4、移植物抗宿主反应是移植物中特异性淋巴细胞识别宿主抗原所致。可引起多器官功能衰竭各受体死亡。排斥反应的治疗1组织配型2?ＡＢＯ血型配合：供受体ＡＢＯ血型应相同或相容。3?ＨＬＡ配型：应尽量选择ＨＬＡ相配的供体。4?群体反应性抗体检测：检测预存的ＨＬＡ抗体。5淋巴细胞毒交叉试验：采用活淋巴细胞作抗原，加入移植受体血清，在补体作用下，发生抗原抗休反应。6免疫抑制剂的应用：有免疫抑制用药与免疫维持用药两大类。免疫抑制用药：?、抗淋巴细胞抑制剂：如抗淋巴球蛋白、抗胸腺细胞蛋白。?、单克隆抗体：抗ＣＤ3单克隆抗体、利妥昔单克隆抗体。?、静脉注射用免疫球蛋白：免疫维持用药：01?、糖皮质激素：如琥珀酸钠氢化可的松、泼尼松龙、地塞米松等。02?、抗增殖类药：硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等03?、Ｔ细胞介导免疫抑制剂：环孢霉素Ａ，他克莫司、西罗莫司等。04、淋巴细胞隔离ＦＴＹ720:05移植耐受是指具有受体免疫系统，不用任何免疫抑制剂的情况下，不产生排斥反应，具保持其它的免疫应答反应。移植耐受的特点是：①对一些特定的抗原长期不发生免疫反应。②对其它抗原可出现正常的免疫反应。③无需采用现行的免疫抑制剂。第三节移植器官的获得供者的选择器官的捐赠来源分活体器官与尸体器官作为活体供者的亲属供肾已被广泛接受，而较尸体