血小板减少并支架内血栓患者药物治疗1例.ppt

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血小板减少并支架内血栓患者药物治疗1例首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心赵树梅李虹伟病史男性，59岁，工人主诉：间断胸痛1个月，加重15天现病史：患者1个月前开始，无诱因出现心前区疼痛、呈烧灼样，放散至咽部，持续3-5分钟好转，未治疗。15天前因症状再发、加重，在我院急诊诊为NSTEMI，给予药物治疗，症状仍反复出现。病史既往史高血压史1年；血脂升高10余年4年前在我院于左髂动脉植入支架一枚，阿司匹林、波立维双抗1年后，此后长期服用阿司匹林发现血小板减少1年，最低43×109/L心电图入院时心电图，1月间隔1个月前心电图（症状初期时）超声心动图各房室内径正常LA2.9cm；EDD4.36cm左室壁运动协调无节段性室壁运动异常左室射血分数正常EF75%0102血常规cTnT0.76ng/ml（0.05）TnI7.294ng/ml（0.1）CK-MB0.5ng/ml（0-6）WBC6.72*109/L,GR60.3%RBC5.38*1012/L,HB164g/LPLT87*109/L心肌损伤、功能标志物入院时试验室检查入院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病亚急性非ST段抬高型心肌梗死心功能I级（Killip分级）高血压2级（极高危组）血脂代谢异常血小板减少症（原因待查）左髂动脉支架术后初步评估后：治疗策略冠心病的药物治疗--缓解症状、改善预后抗血小板：阿司匹林100mg/d危险因素的处理--高血压2级（极高危组）--血脂代谢异常评估冠脉介入治疗的必要性和可能性血小板减少症--查找病因--病情程度评估血小板减少症评估的思路病因？继发于其他疾病？-血液系统疾病-药物相关性-风湿性、免疫性疾病，甲亢血分片、免疫球蛋白+补体、甲状腺功能、抗核抗体、类风湿因子+抗联O+CRP、抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆坑体（ANCA）动态监测血小板数值、出血倾向试验性用药血小板减少症评估病因—继发性？（原因不明）试验性用药：ASA100mg/d,波立维75mg/d动态监测血小板数值、功能和出血倾向用药后，血小板数值无明显下降入院第8天（双联抗血小板用药4天）：PLT71*109/L无出血倾向(皮肤、粘膜，尿、便潜血)入院第9天：择期CAG+PCI2014-1-8造影结果：三支血管病变LADm100%闭塞RCAm-d80%狭窄PCI结果LAD-PCI成功RCA择期干预入院第9天：择期CAGPCI结果术后双联抗血小板药物：ASA100mg/d,波立维75mg/d术后病程—胸痛术后1小时，患者出现胸痛、咽部和下颌烧灼感，持续不缓解心电图示：胸前导联ST-T改变术前术后胸痛手术、支架相关问题急性支架内血栓形成？CK-MB11.98ng/mL（0-6）病情：硝酸酯、吗啡欣维宁（0.06ug/kg/min）再次行CAG处理：术后病程-评估与处理术后病程-再次行CAGCAG结果：急性支架内血栓形成处理：吸栓+后扩张23%Option1术后抗血小板药物：血小板数量和功能评估PLT数量监测：61~78X109/L无出血倾向血栓弹力图（见下页）阿司匹林100mg、波立维75mg、替罗非班14ml/h（0.06ug/kg/min）静脉泵入30%Option2术后病程：二次CAG术后处理术后病程：二次CAG术后处理血栓弹力图结果1阿司匹林100mg/d波立维75mg/d,加用西洛他唑50mgBid替罗非班逐渐减量并停用（5天）术后抗血小板药物：停用欣维宁后5小时，患者再次出现咽部和下颌紧缩感，复