医院四级手术术前多学科讨论制度.pdf

XX医院四级手术术前多学科讨论制度

一、政策依据及制定目的：

为切实减少四级手术所伴随的手术风险及并发症发生率，确保手术质量及

医疗安全水平，并规范四级手术术前讨论流程，依据《医疗机构手术分级管理

办法》《医疗质量安全核心制度要点》以及《国家卫生健康委办公厅关于印发

2023年国家医疗质量安全改进目标的通知》等相关规定，结合本院实际情

况，特此制定本项制度。

二、适用范围：

所有四级手术均应完成术前多学科讨论

三、定义阐释：

四级手术术前多学科讨论（以下简称“讨论”）系指，集合多学科（至少

涵盖三个学科/专业）的专家，通过集体研讨的形式，针对四级手术患者，制定

出一套科学严谨、合理可行、规范标准的个性化手术计划及围手术期管理策略

的过程。

四、制度内容：

1、组织管理：

（1）发起科室

负责开展四级手术的科室作为讨论发起科室，负责本科室内每例四级手术

讨论的启动工作，并按照程序要求，及时向医务科提交申请（常规程序讨论）

或进行报备（简易程序讨论）。同时，该科室还需负责简易程序讨论的具体组

织安排，以及四级手术患者病案资料的收集与整理工作，并确保讨论记录及讨

论结论的有效落实。

（2）组织部门

医务科负责承担本制度的制定与完善工作，并负责常规程序讨论的组织协

调工作。此外，医务科还需对全院范围内的讨论进行监测与评价。

（3）监测及评价部门

质控科需按季度进行数据分析，并提供反馈。同时，将相关分析结果作为

相关科室及其主要负责人的重要考核指标。

（4）参加人员要求

各临床科室（含麻醉科）以及介入、医学影像、病理等医技科室中具备副

高级职称的医师（因特殊诊疗技术需要，主治医师亦可参加）被抽调参与讨论

会时，应按时出席，并积极发表与自身专业相关的意见。

2、讨论范围：

手术科室（涵盖执行四级手术管理的内镜诊疗技术、介入诊疗技术的科

室），需将本科室列入医院四级手术目录的所有手术操作，均纳入讨论范畴，

并上报医务科进行备案。

3、讨论目的：

旨在汇聚本院各专业领域的技术力量，对患者术前风险与获益比进行综合

评估，制定全面的诊疗计划及最优化的手术风险防范与处置方案，从而最大程

度地降低手术风险及并发症的发生率，确保手术质量和医疗安全。

4、讨论程序：

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（1）常规程序

适用范围：适用于择期四级手术。

发起方式：讨论应由主管医师提出书面申请，经主刀医师审核同意后，由

科主任签字确认，再以纸质版形式提交至医务科，由医务科组织安排。

时限要求：讨论原则上应在完成三级查房及必要的术前检查后，于术前提

出并完成。

组织形式：

线下形式：在本科室医生办公室或MDT病例讨论会议室举行讨论会，必

要时可邀请外院专家现场参与。

线上形式：指通过医院指定的手机APP，由发起科室参与线上讨论。

协调管理：医务科应根据各科室的讨论申请，统筹安排讨论的时间、地点

及参会人员，并负责主持讨论会。

术前讨论常规程序流程：

主管医师提出申请→主刀医师审核→科主任签字同意→医务科组织安排→

主管医师汇报病情→主刀医师补充意见→科主任补充意见→参会人员充分讨论

→形成讨论结论→主管医师整理记录→科主任审核记录→讨论记录随病历归档

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（2）简易程序

适用范围：适用于急诊四级手术。

发起方式：讨论应由值班医师提出口头或电话申请，经主刀医师审核同意

后，以急会诊方式通知相关专家参加讨论。术后一个工作日内，由原值班医师

负责向医务科补交讨论报备材料。

时限要求：讨论原则上应在完成主刀医师查房及必要的术前检查后，于术

前提出并完成。紧急情况下，可在手术室麻醉前进行讨论。

组织形式：一般采用现场会议形式进行。

术前讨论简易程序：

值班医师提出申请→主刀医师审核→邀请多学科急会诊→主刀医师主持会

议→值班医师汇报病情→主刀医师补充意见→参会人员充分讨论→形成讨论结

论→值班医师整理记录→主刀医师审核记录→讨论记录随病历归档→术后向医

务科报备

5、协调管理：

发起科室的值班医师负责组织和安排讨论的时间、地点以及参会人员，当

班护士则需协助值班医师完成上述工作。讨论会由主刀医师负