临床病例-201704-高血压.doc

同仁堂系内师承

临床病例（跟师□独立□）

患者姓名：于云峰性别：男年龄：35

就诊日期：2017年3月21日

主诉：血压高2周

现病史：2周前测血压发现血压偏高（BP:160/120mmHg），现伴头晕，餐后时有胃痛，喜按，恶心，偶烧心，纳食可，大便偏溏，舌淡苔薄白，脉沉细。

既往史：无

过敏史：不详

体格检查：今测血压：BP:164/128mmHg

辅助检查：

中医诊断：眩晕

证候诊断：肝阳上亢，胃失和降

西医诊断：高血压

治法：平肝熄风，祛湿和胃

处方：天麻钩藤饮加减

莪术10g焦槟榔15g姜厚朴15g炒枳壳15g

代代花15g木香10g黄连10g煅瓦楞子15g

玄参15g玉竹10g九香虫10g炒白术15g

炒山药20g炒薏苡仁30g苍术10g草果10g

竹茹15g天麻15g钩藤20g石决明20g

珍珠母20g夏枯草15g紫贝齿15g茯神15g

柏子仁30g炒枣仁20g

14付

复诊：

复诊日期（第1次）：2017年4月4日

服药后血压控制尚可（BP:140/90mmHg），不头晕头痛，胃胀痛好转，入睡时有心悸，伴多梦，纳食可，大便调，舌淡苔薄脉沉细。

处方：

上方减焦槟榔、代代花、黄连、玄参、九香虫、炒白术、炒山药；加首乌藤15g、煅龙骨30g、煅龙齿30g、虎杖15g、荷叶15g、泽泻15g、决明子15g继服14付。

复诊日期（第2次）：2017年4月18日

服药后血压控制尚可（BP:140/90mmHg），时有心悸，无头晕头痛，疲乏，皮肤起红小疹，瘙痒，纳食可，大便溏，舌淡苔白脉沉。

处方：减木香、玉竹、首乌藤、炒薏苡仁；加生薏苡仁30g、地肤子15g、土茯苓20g、生山楂15g。继服14付

结果及转归

中医认为高血压病之本为阴阳失调,病之标乃内生风、痰及瘀血。可分为肝阳偏亢、肝肾阴虚、阴阳两虚三型及痰阻、血瘀、内风三个兼证。

本案患者中青年男性，既往有头晕病史伴慢性胃炎病史，素体肝阴虚阳亢兼脾胃虚弱。李老师初诊用天麻钩藤饮为主方，以天麻、钩藤、石决明平肝熄风，加薏苡仁、苍术、草果除湿化痰，代代花、木香、黄连、九香虫清肝和胃止痛。全方平肝熄风，和胃化痰。服药半月后头痛减轻，血压高基本得到控制，胃脘转舒。但仍时有心悸，劳累后头痛头晕发作。故减调胃诸药，加煅龙骨、煅龙齿等重镇之药以平心悸，再加强祛湿化痰之品，三诊诸症以明显减轻，唯近日皮肤出现红疹，少佐祛湿止痒之土茯苓、地肤子类而收功。本案治疗过程中患者有脾胃虚弱的兼证表现则加强健脾和胃以顾护脾胃功能恢复，肝胃调和，亢阳平息，血压复常，头晕自止。

签名：陈立杰

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