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人员自我健康监测告知书及防疫承诺书--第1页

自我健康检测告知书

姓名:性别:身份证号码:

街道:社区:居住地址:

您好!目前新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控形势严峻。新型冠

状病毒感染肺炎主要临床表现为发热、乏力、咳嗽等呼吸道症状，并

逐渐出现呼吸困难，严重者表现为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休

克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。

为了您和大家的健康，根据《传染病防治法》及XX市冠状病毒

肺炎防控指挥部令的要求，现要求您做到:

1、抵达XX起连续28天早、晚各一次测量体温。即自月日

起至月日止。

2、不得参与集聚活动，外出服从相关通行管理要求，必须戴口

罩,不乘坐公共交通I具。

3、当出现发热等呼吸道症状时，要立即报告村(社区、企业)管

理责任人,或拨打疾控中心电话***联系。

4、违反相关规定的，采取居家隔离医学观察或集中隔离医学观

察;触犯法律的依法追究相关法律责任。

祝您和家人身体健康!

被告知人(签名):管理责任人(签名):

联系电话:联系电话:***

20XX年XX月XX日20XX年XX月XX日

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承诺书

我郑重承诺:

一、在返回XX前28天内，我未到过上海、成都、内蒙古、境

外、中国香港等地或其他有新型冠状病毒感染的肺炎本地病例持续传

播的地区、未接触过来自上述地区的发热或呼吸道症状患者。未接触

过新冠状病毒感染的肺炎患者。

二、在居家瞩离期间，我严格遵守相关规定，服从管理组安排。

三、居家或集中医学隔离对象，不服从管理，私自外出或前往公

共场所的，一律依法己其他方法扰乱公共秩序予以行政拒留，本人自

愿按照指挥部11号令的要求承担法律责任。

四、非隔离期间，承诺遵守XX市、街道及社区(村)小区、企业

的各项规定。

五、近十四天未去过国外。

承诺人:

20XX年XX月XX日

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